luǎn cháo ái
2 英文參考ovarian cancer [國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]
OC [湘雅醫學專業詞典]
carcinoma of ovary [湘雅醫學專業詞典]
carcinoma ovarii [湘雅醫學專業詞典]
3 概述
卵巢癌（ovarian cancer）是女性生殖系統常見的腫瘤之壹，發病率僅次於子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位[1]。死亡率占各類婦科腫瘤的首位，對婦女生命造成嚴重威脅[1]。由於卵巢的胚胎發育，組織解剖及內分泌功能較復雜，它所患的腫瘤可能是良性或惡性[1]。因卵巢癌臨床早期無癥狀，鑒別其組織類型及良、惡性相當困難，在剖腹探查術中發現腫瘤局限於卵巢的僅占30%，大多數已擴散到子宮、雙側附件、大網膜及盆腔各器官，所以，無論在診斷和治療上卵巢癌確是壹大難題[1]。到目前為止，國內外臨床資料統計，其五年生存率僅25%～30%[1]。
多年來專家們對卵巢惡性腫瘤的病理形態，臨床發生發展規律及治療方案進行了許多的探討，積累了大量的經驗。
4 卵巢癌的病理改變卵巢腫瘤組織形態的復雜性超過任何器官，這是因為：①卵巢的組織結構具有潛在的富於發展的多能性；②卵巢在胚胎發生時期和泌尿系統非常接近，部分中腎組織可迷路進入卵巢；③卵巢來自胚胎生殖脊，男女同源，以後方分化。卵巢腫瘤的分類方法很多，本章采納以組織發生為依據而有臨床實用意義的分類。
4.1 胚上皮（副中腎體腔上皮）來源的卵巢惡性腫瘤如漿液性腺癌、粘液性腺癌、子宮內膜樣腺癌、混合性漿液粘液性囊腺癌、纖維腺癌、惡性勃勒納氏瘤、副中腎透明細胞癌、未分化（間變性）癌等，這些腫瘤有時有黃素化作用。
4.2 胚細胞來源的卵巢惡性腫瘤如畸胎癌、原發性絨毛膜上皮癌、無性細胞瘤等，有時能分泌激素。
4.3 性未分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤如良性瘤1～6同名肉瘤、惡性混合性中胚層瘤、癌肉瘤。
4.4 性分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤因具有產生自體激素的功能，又稱功能性腫瘤，均屬潛在惡性腫瘤。
1．女性化間葉瘤：有①粒層細胞瘤；②卵泡膜細胞瘤；②粒層——卵泡細胞瘤。
2．男性化間葉瘤：有①含睪丸細胞瘤；②門細胞瘤。
3．兩性化；兩性母細胞瘤。
4.5 發生自中腎殘跡的卵巢惡性腫瘤如惡性中腎瘤。
4.6 發生自卵巢內異位組織的卵巢惡性腫瘤惡性腎上腺細胞殘跡瘤。
5 卵巢癌的臨床表現惡性卵巢腫瘤早期多無自覺癥狀，出現癥狀時往往病情已到晚期。由於腫瘤生長迅速短期內可有腹脹，腹部腫塊及腹水。當腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經痛，若壓迫盆腔靜脈，可出現下肢浮腫，壹般不引起月經紊亂，若雙側卵巢均被癌組織破壞，可引起月經失調和閉經。此外，若為功能性腫瘤，可產生相應的雌激素或雄激素過多的癥狀。如：引起性早期功能失調性子宮出血，絕經後 *** 出血或出現男性化征象。晚期病人則表現明顯消瘦，嚴重貧血等惡病質現象。婦科檢查時可在 *** 後穹窿觸及散在的堅硬結節、腫塊多為雙側性，實質性、表面凹凸不平，固定不動，常伴有血性腹水。有時在腹股溝，腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。
6 卵巢癌的診斷 6.1 癥狀和體征早期多無自覺癥狀，出現癥狀時往往病情已到晚期[1]。由於腫瘤生長迅速，短期內可有腹脹、腹部腫塊及腹水[1]。當腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經痛[1]。若壓迫盆腔靜脈，可出現下肢浮腫，若雙側卵巢均被癌組織破壞，可引起月經失調和閉經[1]。此外，若為功能性腫瘤，可因雌激素或雄激素過多產生相應的癥狀[1]。晚期患者則表現明顯消瘦，嚴重貧血等惡病質現象[1]。婦科檢查時可在 *** 後穹隆觸及散在的堅硬結節、腫塊，多為雙側性、實質性、表面凹凸不平，固定不動，常伴有血性腹水[1]。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結[1]。
6.2 輔助檢查 6.2.1 超聲波檢查超聲波檢查可明確腫瘤的大小、位置、形態、內部結構、來源等，其診斷符合率可達90%[1]。
6.2.2 細胞學檢查腹腔或後穹隆穿刺以及術中取腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查有助於卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期[1]。
6.2.3 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況，有無轉移及轉移部位，結合活檢組織病理檢查具有確診價值[1]。
6.2.4 腫瘤標記物測定癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）、糖類抗原 CA125、甲胎蛋白（AFP）及人體絨膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin， HCG）可升高[1]。
6.2.5 放射學診斷腹部平片檢查對卵巢成熟性畸胎瘤可顯示牙齒及骨質[1]。
6.2.6 計算機體層掃描（CT）和核磁***振成像（MRI）能清楚顯示腫物的圖像及各臟器、盆腔淋巴結有無轉移，對卵巢腫瘤的診斷、協助分期、隨訪時觀察殘余瘤的變化和腫瘤有無復發起壹定作用[1]。
6.3 早期診斷由於卵巢惡性腫瘤早期無典型癥狀及體征，故詳細詢問病史及認真地體檢和婦科檢查仍極為重要。臨床如遇可疑情況都應借助於現代影像學檢查和廣義的腫瘤標記物檢查及早作出診斷。所謂可疑情況可能是較久的卵巢功能障礙，長期不明原因的消化道或泌尿道癥狀， *** 卵巢增大或絕經後觸及卵巢，以及原疑為卵巢瘤的迅速增大，固定，變硬等等。
6.4 定位診斷早期即能觸及附件包塊者，結合影像檢查，定位診斷並不困難。但壹些病例原發腫瘤小時即有卵巢外轉移而形成盆腔內散在小結節，此時宜選擇壹些特殊檢查方法輔助診斷（定性），不應單純依靠隨診而因循坐誤。
6.5 定性診斷雖診斷技術日新月異，但 *** 後穹窿吸液塗片檢查，子宮直腸陷凹穿刺液檢查及腹水細胞學檢查仍是簡便、易行、快速的基本檢查。對可疑病例，腹腔鏡檢查及組織學檢查可以立即明確診斷。影像學檢查特別是 *** 超聲掃描可對早期卵巢惡性腫瘤的邊界（波及範圍）及內部結構（性質）作出有助於定性的診斷。內分泌檢查有助於卵巢性腺間質瘤和部分伴有異位內分泌綜合征卵巢癌的診斷。血清腫瘤標記物的檢測如CA125，CEA，SONA，SGA等對卵巢惡性腫瘤的敏感性高，而其特異性較差，所以，不能憑單壹免疫學檢測判斷其類型。但多種腫瘤標記物聯合檢測，如同時檢測CA125，CEA，鐵蛋白及組織多肽抗原（TPA），可提高定性診斷的可靠性。
7 需要與卵巢癌鑒別的疾病卵巢癌註意卵巢癌需與卵巢囊腫及良性腫瘤相鑒別，必要時剖腹探查[1]。
8 卵巢癌的治療方案 8.1 治療原則卵巢惡性腫瘤以手術治療為主、並輔以放射治療，化療等綜合治療。
8.2 手術治療手術不僅是最有效的治療，而且是確定診斷、明確分期的必要手段[1]。對早期卵巢癌手術可同時進行切除腫瘤及明確分期[1]。原則上手術範圍包括做全子宮及雙附件切除術、大網膜切除術，及盆腔和腹主動脈淋巴結清除[1]。對晚期癌，行腫瘤細胞減滅術。對年輕有生育要求，符合條件者可行保守性手術保留生育功能[1]。
手術時首先應詳細探查，包括腹腔灌洗，盆腹腔臟器及盆腔，腹膜後淋巴結的觸診和橫膈，腹膜，大網膜的的多點活檢，以進行準確的腫瘤分期。手術方式分為徹底手術和保留生育機能的保守性手術。徹底手術的範圍包括雙側附件、子宮、大網膜、闌尾切除和盆腔及腹膜後淋巴結清掃術，對於腫瘤在盆腔有廣泛種植轉移的病人，主張盡可能做腫瘤細胞減滅術。williams等人報道手術切除幹凈的病人，術後化療的完全緩解率為83％，基本切凈者（殘存瘤直徑＜2cm）完全緩解率為59％，而部分切除者（存瘤直徑＞2cm）術後化療的完全緩解率為42％。因而盡管惡性生殖細胞腫瘤對聯合化療敏感，但手術中盡量將腫瘤切除幹凈仍是—個治療成功的關鍵。
8.3 化學治療由於卵巢瘤很早擴散，手術時多數病例已不能清除病竈，而且放療的效果及應用也很有限，因此全身性化療是壹項重要的輔助治療方法。壹些晚期病人，經化療後腫塊可以縮小，為再次手術時創造有利條件。
化療是卵巢癌的主要輔助治療手段，不僅可以緩解病情，而且有可能使癌竈完全消退，生存期明顯延長[1]。化療多用在術後，用於殺滅手術難以切除幹凈的殘余病竈及癌細胞[1]。除部分Ⅰa、Ⅰb期的惡性腫瘤及交界性腫瘤術後可不化療外，其他患者均應進行術後輔助化療[1]。大多數卵巢癌對化療比較敏感[1]。
治療惡性卵巢腫瘤迄今無統壹化療方案，原則是：①大劑量間歇用藥較小劑量持續用藥為佳；前者指每療程用藥1周左右，間歇3～4周左右，既能達到有效的抗腫瘤作用，又有利於機體消除毒性及恢復免疫功能。②聯合化療較單壹化療療效為佳：近代多趨向聯合用藥，但須註意聯合化療毒性反應較重。③根據藥物敏感試驗，選用敏感的化療藥，可延長患者的生存時間。④按組織類型制定不同化療方案。
上皮性癌常用的為TP（紫杉醇、卡鉑或順鉑）方案，生殖細胞腫瘤和特異性性腺間質細胞腫瘤為BEP（博來黴素、依托泊苷、順鉑）方案和 VPB（長春新堿+順鉑+博來黴素）方案[1]。
8.3.1 壹線治療鉑類為基礎的化療方案是進展期卵巢癌的主要化療方案[1]。鉑類（卡鉑或順鉑）聯合紫杉醇是卵巢上皮癌的標準治療方案[1]。可采用靜脈滴註或腹腔內註入[1]。
靜脈滴註：紫杉醇，135～175mg/m2（卡鉑或順鉑之前給藥）；卡鉑，AUC5～6mg/（ml·min）[1]。每3周壹次，連續6～8周期[1]。
腹腔內化療：方案適用於細胞減滅術後鏡下有殘留病竈的患者[1]。針對此類患者的對照實驗顯示，腹腔內化療較靜脈化療可以顯著延長疾病無進展期和總生存期[1]。由於藥物的副作用，如腹痛、胃腸道反應、乏力、血液系統毒性和神經病變等，多數患者無法完全耐受6周期的腹腔化療[1]。
8.3.2 二線治療壹線治療失敗後可考慮采用的化療藥物包括：多柔比星、拓撲替康、吉西他濱和卡鉑，口服依托泊苷（每日100mg，連續14天，每21天為壹周期）以及六甲蜜胺[1]。在多數病例中，單藥治療與聯合治療同樣有效，有效率為15%～25%[1]。他莫昔芬用於此類患者的有效率為10%～20%[1]。抗血管生成單抗貝伐珠單抗已單獨或聯合細胞毒化療藥物應用於上皮性卵巢癌[1]。
8.3.3 晚期卵巢癌姑息治療腫瘤細胞減滅術、姑息性放療及挽救化療，合並腸梗阻時，給予患者積極對癥營養支持治療，並進行心理疏導[1]。由於腹腔轉移及腹腔積液，患者可能出現腹部脹痛，根據癌痛程度進行止痛、抗焦慮治療[1]。
8.3.4 上皮性癌及性索間質腫瘤化療方案（1）PAC方案：
CTX（環磷酰胺） 400mg 靜脈註入 第壹天
ADM（多柔比星） 40mg 靜脈註入 第二天
DDP（順鉑）?80mg 腹腔註入 第三天
（2）CFP方案：CTX 400mg 靜脈註入 第壹天
5FU（氟尿嘧啶）l50mg 腹腔註入 第二天
DDP（順鉑）?80mg 腹腔註入 第三天
（3）CP方案：
CXR 200mg 靜脈註入 連用5天
DDP（順鉑） 40mg 靜脈點滴 連用5天
（4）CHFP方案：
5FU（氟尿嘧啶） 1000mg 靜脈點滴 第1天或第8天
DDP（順鉑） 40mg 靜脈點滴 第1天、第8天
CTX（環磷酰胺） l00mg 口服壹日2次 第2～7天及9～16天
8.3.5 生殖細胞腫瘤及肉瘤化療方案（1）VAC方案：VCR 2mg 靜脈註入 第l天
ACD 300ug 靜脈點滴 第2～6天
CTX（環磷酰胺） 300mg 靜脈註入 第2～6天
（2）FAC方案：
5Fu（氟尿嘧啶） 1000mg 靜脈點滴 連用5天
ACD 300ug 靜脈點滴 連用5天
CTX（環磷酰胺） 300mg 靜脈註入 連用5天
（3）PVB方案：
VLB 20mg（或VCR2mg） 靜脈註入 第1天
BLM 30mg 肌肉或腹腔註入 第2天
DDP（順鉑） 20～30mg靜脈點滴或腹腔註入 第1～5天
以上各方案每療程壹般間隔3～4周，具體情況應視病人體質、反應程度、血象及肝、腎功能等情況而定。用藥至少4～6個療程，晚期或不敏感的腫瘤化療者，療程應多些，壹般第1年8～10個療程，第2年減少到3～4個療程。
8.4 放射免疫治療卵巢惡性腫瘤的放射敏感性差別很大，卵巢內胚竇瘤，未成熟畸胎瘤，胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及顆粒細胞癌中度敏感，無性細胞瘤最敏感，手術後再用放療多能控制。由於卵巢癌較早發生腹腔轉移，因此照射範圍包括腹腔及盆腔。肝、腎區加以保護，以免造成放射性損傷。放射量全腹腔為3000cGY～5000cGY／6～8周。
內照射是指腹腔內註入肢體金（198AU）或磷（32P），可使腹腔表面達到外照射不易達到的劑量，由於其穿透性有限，可用以治療腹腔內表淺轉移，鏡下殘留腫瘤或I期腫瘤術時破裂者，以提高五年存活率。缺點是腹腔必須無粘連，使放射性同位素分布均勻，否則可引起腸道損傷，造成嚴重後果。壹般198AU量為120～150毫居裏，32P為10～20毫居裏。
8.5 免疫治療免疫治療目的是提高免疫功能[1]。臨床常用的有幹擾素、白細胞介素2、胸腺肽等[1]。
9 卵巢癌的預防重點在早期發現腫瘤，不論良性或惡性的早期病人，常無明顯癥狀，良性腫瘤又有惡變可能，應開展定期普查。為了早期發現卵巢惡性腫瘤，應註意下列幾點：
（壹）所有卵巢實性腫塊，或大於6cm的囊腫，應立即進行手術切除。
（二）月經初潮前和絕經後婦女，有卵巢性腫物，應考慮為腫瘤。生育年齡婦女有小的附件囊性腫塊，觀察2個月未見縮小者考慮為腫瘤，觀察期間增大者隨時手術。
（三）盆腔炎性腫塊，尤其懷疑盆腔結核或子宮內膜異位性腫塊，經治療無效，不能排除腫瘤時應手術探查。
（四）絕經後發現子宮內膜腺瘤樣增生或內膜腺癌，應註意卵巢有無腫物，並及時進行手術治療。
（五）進行盆腔手術時，均應仔細檢查雙側卵巢有無病變，除卵巢疾病本身的適應癥外，年齡在45歲以上時，因子宮疾病須作子宮切除者，建議同時切除雙側附件。
10 卵巢癌的預後卵巢癌預後差、5年生存率低，治療後應長期定期隨診，包括婦科檢查、B超及影像學檢查、腫瘤標記物[1]。
到目前為止，國內外臨床資料統計，卵巢癌五年生存率僅25%～30%[1]。
卵巢惡性腫瘤的預後與臨床分期，病理分級，腫瘤的類別及處理方法有關，期別越晚效果越差，根據世界各地45個醫院收治的4892例的隨訪統計，Ia期5年生存率為72％，Ⅱa期52％，Ⅲ期11％，Ⅳ期5％。
I期癌中腫瘤局限於囊內時，五年生存率可達90％。腫瘤細胞的分化程度越差治療效果也越差，低潛在惡性的治療效果顯然比上皮癌為好。卵巢癌中以胚胎性癌預後最差，而無性細胞瘤由於對放射敏感預後良好。此外處理不及時或不得當，對治療效果也會產生不良影響。
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