第壹條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
第四條病歷應當使用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，復印病歷可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。計算機打印病歷應當符合病歷保存要求。
第五條病歷應當使用中文書寫，常用外文縮寫和無中文正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫。
第六條病歷書寫應當規範醫學術語，書寫工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯別字時，應當使用雙線標註錯別字，並保持原始記錄清晰易讀，註明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原筆跡。
上級醫務人員有責任審查和修改下級醫務人員書寫的病歷。
第八條病歷應當按照規定書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習、見習醫務人員書寫的病歷應當由在本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽字。
醫療機構應當根據實際情況，在確認醫務人員能夠勝任其專業工作後書寫病歷。
第九條病歷記錄的日期和時間應當用阿拉伯數字書寫，並實行24小時制。
第十條需要患者書面同意的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具有完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病不能簽字時，應當由其授權的人簽字；為搶救患者，法定代表人或被授權人不能及時簽字的，醫療機構負責人或被授權人可以簽字。
因實施防護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當告知患者近親屬，並由患者近親屬簽署知情同意書並及時記錄。如果患者沒有近親屬或患者近親屬無法簽署同意書，則應由患者的法定代表人或相關人員簽署同意書。
第二章病歷書寫
第十壹條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診醫療手冊封面）、病歷、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查材料等。
第十二條門（急）診病歷應當包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門診（急診）病歷分為初始病歷和隨訪病歷。
首診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征及輔助檢查結果、診療意見和醫生簽名等。
復診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療和處理意見以及醫生簽名。
急診病歷書寫時間應具體到分鐘。
第十四條門診（急診）病歷應當在患者住院期間由主治醫師及時填寫。
第十五條急診留觀記錄是對因病情需要留院觀察的急診患者的記錄，重點記錄觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，註明患者行蹤。搶救危重病人時，應當書寫搶救記錄。急診門診病歷書寫內容和要求按照住院病歷書寫內容和要求執行。
第三章住院病歷的書寫
第十六條住院病歷內容包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、危重（重癥）通知書、醫囑單、輔助檢查報告、體溫單、醫學影像學檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院後，主診醫生通過會診、查體和輔助檢查等方式獲取的，經總結分析後書寫的記錄。可分為入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、24小時內入院和出院記錄、24小時內入院和死亡記錄。
入院記錄和再入院記錄應在患者入院後24小時內完成；24小時內入院和出院記錄應在患者出院後24小時內完成，24小時內入院和死亡記錄應在患者死亡後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求和內容。
（1）患者的壹般信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間和病史陳述。
（二）主訴是指患者治療的主要癥狀（或體征）和持續時間。
（三）現病史是指患者疾病的發生、演變、診斷和治療的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病率、主要癥狀的特點及其發展變化、伴隨癥狀、發病後的診斷和治療過程及結果、睡眠和飲食等壹般情況的變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性數據。
1.發病情況:記錄發病時間、地點、發病輕重緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。
2.主要癥狀的特點及其發展變化:按發生順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加重因素、演變發展等。
3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀的關系。
4.發病以來的診療過程及結果:記錄患者從發病到入院期間在院內外檢查治療的詳細過程及效果。患者提供的藥品、診斷和手術名稱應標有引號（““），以示區分。
5.發病以來的壹般情況:發病後簡要記錄患者的精神狀態、睡眠、食欲、排便和體重。
其他與本病關系不密切，但仍需治療的疾病，可在現病史後另壹段記載。
（4）既往史是指患者過去的健康狀況和患病情況。內容包括壹般健康狀況、疾病史、傳染病史、疫苗接種史、手術創傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（5）個人史、婚育史、月經史和家族史。
1.個人史:記錄出生地和長期居住地、生活習慣、吸煙、酗酒和吸毒等嗜好、職業和工作條件、工業毒物、粉塵和放射性物質接觸史、冶煉和旅行史。
2.婚育史、月經史:婚姻狀況、婚齡、配偶健康狀況、子女等。女性患者記錄月經初潮年齡、經期天數、間隔天數、末次月經（或閉經年齡）、月經量、痛經和分娩情況。
3.家族史:父母、兄弟姐妹的健康狀況，是否有與患者相似的疾病，是否有家族遺傳傾向的疾病。
（6）體檢筆試應系統有序進行。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、壹般情況、皮膚、粘膜、淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸腔、肺、心臟、血管）、腹部（肝臟、脾臟等。）、直腸和肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。
（七）專科的特殊情況應根據專科需要記錄。
（八）輔助檢查是指入院前所作的與本病有關的主要檢查及其結果。檢查結果應按檢查時間順序記錄。如果在其他醫療機構進行檢查，應說明該機構的名稱和檢查編號。
（9）初步診斷是指主治醫師根據患者入院情況綜合分析後作出的診斷。如果初步診斷為多種疾病，應明確診斷的優先順序。待調查的病例應列出更可能的診斷。
（十）書寫入院記錄的醫生簽名。
第十九條再入院記錄是指患者因同壹疾病再次或多次入住同壹醫療機構時所寫的記錄。要求和內容與錄取記錄基本相同。主訴是記錄患者入院時的主要癥狀（或體征）和持續時間；在現病史中，要求在本次住院前總結既往住院經歷，然後撰寫本次住院現病史。
第二十條患者入院後不滿24小時出院的，可以書寫24小時內入院和出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫生簽名等。
第二十壹條患者入院後不滿24小時死亡的，可以書寫24小時內死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程（搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫生簽名等。
第二十二條病程記錄是指入院後連續記錄患者病情和診療過程的記錄。內容包括患者病情變化、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房、會診意見、醫師分析討論意見、診療措施及效果、醫囑變化及原因、告知患者及其近親屬的重要事項等。
課程記錄的要求和內容:
（壹）首次病程記錄是指患者入院後由主治醫生或值班醫生書寫的首次病程記錄，應在患者入院後8小時內完成。首診記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據和鑒別診斷）、診療方案等。
1.病例特點:應綜合分析、歸納和整理病史、體格檢查和輔助檢查後寫出本病例的特點，包括具有鑒別診斷意義的陽性發現和陰性癥狀體征。
2.準診討論（診斷依據和鑒別診斷）:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；撰寫鑒別診斷並分析未知診斷；並分析下壹步的診療措施。
3.診療方案:提出具體的檢查和治療措施。
（二）每日病程記錄是指對患者住院期間診療過程的定期、連續記錄。由主治醫生書寫，也可由實習或見習醫務人員書寫，但應由主治醫生簽字。寫每日課程記錄時，先註明記錄時間，並在另壹行記錄具體內容。對於危重患者，應根據病情變化隨時記錄病程，每天至少記錄1次，記錄時間應具體到分鐘。對於重病患者，至少每2天記錄壹次病程。對於病情穩定的患者，至少每3天記錄壹次病程。
（3）上級醫師查房記錄是指對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及下壹步診療意見的記錄。
主治醫生的第壹輪查房應在患者入院後48小時內完成。內容包括姓名、專業技術職務、補充病史及體征、診斷依據及鑒別診斷分析和診療方案等。
主治醫師每日查房的時間間隔根據病情和診療情況確定，包括主治醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。
科主任或副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄，包括查房醫師姓名、專業技術職務、病情分析和診療意見等。
（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或副主任醫師以上專業技術資格醫師主持，相關醫務人員召集對診斷困難或療效不確定的病例進行討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、與會人員姓名和專業技術職務、具體討論意見和主持人總結意見。
（5）交班（接診）記錄是指當患者的主治醫生發生變化時，交班醫生和接班醫生分別對患者病情和診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應由交班醫生在交班前填寫；交班記錄應由交班醫生在交班後24小時內完成。交接記錄的內容包括入院日期、交接或交接班、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、交接或交接班診療計劃註意事項、醫生簽名。
（6）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科並同意接收後，由轉入科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫生在患者轉出科室前書寫（緊急情況除外）；轉入記錄應由轉入科室醫生在患者轉入後24小時內完成。轉科記錄包括入院日期、轉出或轉入日期、轉出和轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、轉科或轉入診療方案註意事項、醫生簽名等。
（七）階段性總結是指患者住院時間較長，由主治醫生每月對病情和診療情況所作的總結。階段總結的內容包括入院日期、總結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、診療方案、醫生簽名等。
交接（提貨）記錄和主要記錄的變更可以代替階段總結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重並采取搶救措施時所作的記錄。因搶救危重病人，不能及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內據實補充，並做好記錄。內容包括病情變化、搶救時間和措施、參與搶救的醫務人員姓名和職稱等。記錄救援時間應具體到分鐘。
（9）有創診療操作記錄是指各種診療操作的記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）。）在臨床診療過程中開展。妳應該在手術完成後立即寫信。內容包括手術名稱、手術時間、手術步驟、結果及患者壹般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應、術後註意事項及是否向患者說明、手術醫生簽名等。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助時，由申請人和會診醫生分別書寫的記錄。咨詢記錄應寫在另壹頁上。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者的病情和診療情況、申請會診的原因和目的，並由會診醫師簽名。咨詢者應在咨詢申請發出後48小時內記錄定期咨詢意見。如遇緊急會診，會診醫生應在會診申請發出後10分鐘內到場，會診結束後應立即完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科室或醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。咨詢申請人應在課程記錄中記錄咨詢意見的落實情況。
（十壹）術前總結是指主治醫生在手術前對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬實施手術的名稱和方式、擬實施的麻醉方式、註意事項以及術前患者相關信息的記錄。
（12）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，術前在上級醫師主持下對擬采用的手術方式、術中可能出現的問題及對策進行的討論。討論內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能發生的意外情況及預防措施、與會人員姓名及專業技術職務、主持人具體討論意見及總結意見、討論日期、記錄人簽名等。
（十三）術前訪視記錄是指麻醉醫師在實施麻醉前對患者擬實施的麻醉進行風險評估的記錄。麻醉前訪視可以在單獨的頁面上設置或在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、受試者、病案號、患者壹般情況、簡要病史、與麻醉有關的輔助檢查結果、計劃手術方式、計劃麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要註意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字填寫的日期。
（14）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施過程中書寫的麻醉過程和治療措施的記錄。麻醉記錄應另頁書寫，內容包括患者壹般情況、麻醉前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各種手術的起止時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或意外情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名。
（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術壹般情況、手術過程、術中發現和處理情況的專門記錄，應當在手術後24小時內完成。在特殊情況下，由第壹助理書寫時，應由操作員簽名。手術記錄應另頁書寫，內容包括壹般項目（患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術過程、術中情況及處理等。
（16）手術安全核查記錄是指手術醫生、麻醉醫生和巡回護士在麻醉前、手術前和患者離開房間前所做的記錄，* * *核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉和手術風險、手術所用物品庫存等。，還應檢查輸血患者的血型和用血量。應該有外科醫生、麻醉師和巡回護士的三方檢查、確認和簽字。
（十七）手術盤點記錄是指巡回護士在手術過程中使用的血液、器械和敷料的記錄，應在手術結束後立即完成。手術清點記錄應另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術中使用的各種器械和敷料數量的清點核對、出診護士和手術器械護士簽名等。
（十八）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在手術後立即完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、簡要手術過程、術後處理措施及術後應特別註意的事項。
（19）麻醉後訪視記錄是指麻醉後麻醉醫師對患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉後訪視可以在單獨的頁面上設置或在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、受試者、病案號、患者壹般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等。如有特殊情況，應詳細記錄，並由麻醉醫生簽字填寫日期。
（二十）出院記錄是指主治醫師對患者住院期間診治情況的總結，應在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療過程、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫生簽名等。
（二十壹）死亡記錄是指主治醫師對死亡患者住院期間的診斷、治療和搶救的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療過程（重點記錄病情演變和搶救過程）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應該精確到分鐘。
（二十二）死亡病例討論記錄是指患者死亡後壹周內由科主任或具有副主任醫師以上專業技術資格的醫師主持的死亡病例討論分析記錄。內容包括討論日期、主持人和與會人員姓名、專業技術職務、具體討論意見和主持人總結意見、記錄人簽名。
（二十三）重（危）病患者護理記錄是指根據醫囑和病情對重（危）病患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄應根據相應專科的護理特點進行書寫。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察情況、護理措施及效果、護士簽名。錄制時間應精確到分鐘。
第二十三條手術同意書是指主診醫生在手術前告知患者擬實施的手術，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發癥、手術風險、患者簽名、主治醫生及術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉醫師在麻醉前告知患者擬實施的麻醉，患者簽署是否同意麻醉的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、術前診斷、計劃手術方式、計劃麻醉方式、患者基礎疾病及可能影響麻醉的特殊情況、計劃侵入性操作及麻醉期間監測、麻醉風險、可能出現的並發癥及意外、患者簽名及簽字、麻醉醫師簽名及日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前主治醫師告知患者輸血情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書的內容包括患者姓名、性別、年齡、受試者、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前相關檢查結果、輸血風險和可能產生的不良後果、患者簽名和簽字、醫生簽名和日期。
第二十六條特殊檢查和特殊治療同意書是指在實施特殊檢查和特殊治療前，主治醫生告知患者有關特殊檢查和特殊治療的情況，並由患者簽署是否同意檢查和治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目的名稱和目的、可能出現的並發癥和風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條病危（重癥）通知書是指患者病情危重或嚴重時，由主治醫師或值班醫師向患者家屬告知並由患者簽字的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、受試者、當前診斷和危急情況、患者簽名、醫生簽名和日期。壹式兩份，壹份給病人，另壹份給病歷。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中發出的醫療指示。醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。
長期醫囑單的內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、頁碼、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫生簽名、執行時間和執行護士簽名。臨時醫囑內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫生簽名、執行時間、執行護士簽名。
醫囑的內容和起止時間由醫生書寫。醫囑內容應準確、清晰，每張醫囑只包含壹項內容，並註明發布時間，具體到分鐘。醫囑不得更改。當需要取消時，應使用紅色墨水標記“取消”字樣並簽名。
在正常情況下，醫生可能不會下達口頭醫囑。當有必要為搶救危重病人提供口頭醫療建議時，護士應重復壹遍。搶救結束後，醫生應立即如實填寫醫囑。
第二十九條輔助檢查報告是指患者住院期間所做的各種檢查和檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人簽名或蓋章等。
第三十條體溫單采用表格形式，主要由護士填寫。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、液體量、體重和住院周數。
第四章病歷打印
第三十壹條打印病歷是指病歷（如Word文檔、WPS文檔等。）由文字處理軟件編輯打印。打印病歷應當按照規定及時錄入和打印，並由相應的醫務人員簽名。
第三十二條醫療機構打印病歷應當使用統壹的紙張、字體、字號和排版格式。打印字跡應清晰易識，並符合病歷保存期限和復印要求。
第三十三條打印病歷應當按照權限要求進行修改，已打印並簽字的病歷不得修改。
第五章其他
第三十四條住院病歷首頁應當按照衛生部《關於修訂和發布住院病歷首頁的通知》（衛易發【2001】286號）的規定書寫。
第三十五條特殊檢查和特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994衛生部令第35號）的有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規範由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷的基本規範由衛生部另行制定。
第三十八條本準則自2065438年3月0日起施行。我部2002年頒布的《病歷書寫基本規範（試行）》（衛易發【2002】190號）同時廢止。