導讀： 本文節選自吳雄誌先生所作《中醫脾胃病學》，此書指出人體氣化以中氣（脾胃）為根，陰陽（太陰、陽明）為常，三焦為道，升降出入為氣化的基本規律。提出三綱兩常大法，創造性地融陰陽辨證與三焦辨證於壹爐，以陰陽定性，三焦定位，以寒熱溫涼調陰陽之氣，以升降浮沈復三焦氣化。對脾胃生理、病理與診法、治療進行了全面而深入的論述，並附秘方、驗方60余首，以飧讀者。
第三章 脾胃病診斷學
三綱兩常診法，是脾胃病診斷學的核心內容，它突破了舊有四診方法的局限，以三焦為綱，陰陽為常，概括出脾胃病舌、脈、證大綱，定病位，明病性。本章擬先介紹傳統四診方法，再介紹三綱兩常診法，以資比較融通，並將三綱兩常診法概括如本章第三節所示。
第壹節 四診大要
壹、望診
（壹）望色
氣乃脾氣散精於面，與色相比，氣的盛衰更為重要，故《望診遵經》曰：“有氣不患無色，有色不可無氣也。”氣宜光明潤澤，色宜紅黃隱隱，故有胃氣之色乃紅黃隱隱、明潤含蓄。脾病則色黃，黃如蟹腹（陽黃，黃色鮮明）者善，黃如枳實（陰黃，黃色枯槁晦暗）者惡。脾病見青色為逆中之逆（木克土，多見於肝炎、肝硬化、肝癌），見黑色為逆中之順（水侮土，多見於胃癌之黑棘皮癥，難治），見紅色為順中之順（火生土），見白色為順中之逆（土生金，多見於貧血、營養不良）。
（二）望九竅
1.望鼻
鼻候脾，正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤，是胃氣充足的表現。
鼻端微黃明潤，見於新病為胃氣未傷，屬病輕；見於久病為胃氣來復，屬向愈。鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見於失血病人。鼻端色赤，多肺胃蘊熱。鼻端色青，多見於陰寒腹痛病人；若兼鼻端發涼，則病情更為嚴重。鼻端色微黑，為腎虛水來侮土。鼻端晦暗枯槁為胃氣已衰，屬病重。
鼻紅腫生瘡，多屬胃熱。鼻端生紅色粉刺，稱為“酒糟鼻”，多因肺胃蘊熱所致。鼻孔幹燥，黑如煤煙，多屬高熱日久或陽毒熱深。鼻流腥臭濁涕為鼻淵，多膽胃郁熱。鼻腔出血為鼻衄，多肺胃郁熱，迫血妄行。
2.望口唇
脾開竅於口，其華在唇。唇色紅潤，是脾氣充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虛。唇色深紅，多陽明熱熾或氣血兩燔。口唇青紫多瘀血，口唇青黑，多寒盛或痛極。口唇幹裂，脾陰胃液已傷。口唇糜爛或口腔糜爛，多脾胃積熱上蒸，熱邪灼傷唇、口。小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片，稱為鵝口瘡，多因脾胃濕熱穢濁之氣上蒸於口所致；若見於成人則多屬病重。口角無故流涎多脾虛濕盛，脾不攝津。人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒，稱“人中滿唇反”，或口頻繁開合，不勝自禁皆為胃氣將絕，固攝無權，屬病危。
上唇系帶候大腸，故上唇系帶息肉或水泡多見於陽明大腸、肛門之病。
3.望齒齦
葉天士雲：“溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒，齒為腎之余，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液。”故望齒與齦的潤燥情況，可了解胃津的存亡。牙齒幹燥，為胃陰已傷。牙齒光燥如石，為陽明熱甚，津液大傷。齒焦有垢，為胃熱熾盛，但氣液未竭；齒焦無垢，為胃熱甚，氣液已竭。睡中磨牙，多因胃熱或蟲積所致。
胃氣充足，氣血調勻則齒齦淡紅而潤澤。齒齦淡白，多血虛或失血，為血少不能充於齦絡所致。齒齦紅腫疼痛，多胃火亢盛，火邪循經上炎，薰灼於齒齦所致。齒齦色淡，齦肉萎縮，胃陰多有不足。齒齦出血，兼見齒齦紅腫疼痛者，為胃火上炎，灼傷齦絡；齒齦不紅不痛微腫者，多脾虛熱中。
4.望 咽
咽為胃之門，肺之關，乃水谷之道，主受納飲食，為太陰肺所主。故望咽可知胃氣順逆與肺氣強弱。咽部紅腫糜爛，多胃火上炎，胃氣上逆，可見之於現代醫學所謂胃食管反流病。咽部色淡漫腫，多脾胃虛弱，清陽不升，若睡中口幹或晨起口幹，則又兼津不上承。天堂水皰粒細晶瑩，多有蟲積。
5.望目
眼瞼屬脾，為肉輪。目眥淡白為脾胃虛弱，生化乏源而精血虧虛，目胞色黑為火衰水盛，脾濕下註。目胞浮腫多脾虛濕勝，固攝無權。眼窩凹陷，胞瞼下垂為脾胃虛弱，清陽不升。昏睡露睛乃脾胃虛弱，固攝無權，元神外泄。白睛發黃為肝膽脾胃濕熱。白晴黑斑，乃是蟲積。
（三）望形體
皮毛、肌肉、血脈、筋骨皆賴胃氣以養。脾主肌肉，肌肉豐滿，堅實有力，是脾胃之氣旺盛，氣血充足；肌肉消瘦，軟弱無力，則屬脾胃虛弱，氣血不足。大骨枯槁，大肉下陷為胃氣衰敗。體胖食少，肉松皮緩，為形盛氣衰，固攝無權。爪甲蒼白無華，乃因生化乏源，氣血不榮。小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者，脾胃每有不足。囟門突起，脾虛濕停，形體失攝；囟門凹陷，清陽不升。發黃幹枯，脾精不榮；面削顴聳，胃氣將絕。
（四）望姿態神情
脾胃虛弱，清陽不升，則神倦乏力，懶言，四肢不收，或但臥不得坐，坐則眩暈（眩暈坐立甚，臥輕者為清陽不升；坐立輕，臥甚者為肝陽上亢；餐後加重者多脾虛痰濕上泛），或頭部低垂，無力擡起，兩目深陷，呆滯無光。以手護腹，俯身前傾者，多為腹痛。手足蠕動，乃脾胃氣虛，筋脈失養，形體失固。攝空理線，循衣摸床為陽明熱熾，心神不寧。
（五）望腹
正常人腹部平坦對稱，直立時可稍隆起，約與胸平齊，仰臥時則稍凹陷。望診時應註意觀察腹部的形態表現，如是否對稱，有無隆起、凹陷、青筋暴露以及臍部情況等。
腹部膨隆為仰臥時前腹壁明顯高於胸骨至恥骨中點連線。若單腹膨脹，四肢消瘦者，多屬臌脹。若腹部脹大，周身倶腫者，多屬水腫。腹局部膨隆，應慮積聚。
腹部凹陷即仰臥時前腹壁明顯低於胸骨至恥骨中點連線，多脾胃氣虛，升舉無力。若腹皮甲錯，深凹著脊，為胃氣將絕。腹陷如木板，乃熱毒大癥（腹膜炎）。左腰部皮膚藍色，可見於重癥之大柴胡湯證（急性出血性胰腺炎）。
新生兒臍部色青或黑，局部發硬，多為臍風危證。嬰幼兒臍部紅腫糜爛，或流膿水，為臍部不潔，濕熱蓄結。水腫、臌脹病人臍部突出，則後天已絕，先天衰敗，為病重。腹壁有半球狀物突起，多發於臍孔、腹正中線、腹股溝等處，每於直立或用力後發生者，多屬疝氣。腹部皮膚皺摺處（如腹股溝及系腰帶部位）有褐色素沈著，見於腎陽虛證患者（Addison病）。胃型、腸型或蠕動波可見之於陽明胃腸不通證（胃腸梗阻）。
脾胃虛弱則聲低氣短，呵欠頻作。小兒啼哭不止或夜啼，多屬過食生冷，脘腹疼痛，或心脾蘊熱，或食積、蟲積。嘔吐之癥，有聲無物為幹嘔，有物無聲為吐，有物有聲為嘔吐。吐勢徐緩，聲音微弱，吐出物清稀者為脾胃虛寒。吐勢較猛，聲音壯厲，吐出粘痰黃水，或酸腐，或苦者多屬實熱。重癥熱擾神明，嘔吐呈噴射狀伴頭痛如裂。吐利並作，應慮霍亂，並進壹步區分真霍亂與類霍亂。朝食暮吐、暮食朝吐為反胃，多胃陽虛。食入即吐多胃熱。口幹欲飲、飲後則吐為水逆呃逆之癥，呃聲頻頻，高亢而短，其聲有力者，多屬實證、熱證。呃聲低沈、聲弱無力，多屬虛寒。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客胃。久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，乃胃氣衰敗。
噯氣酸腐並脘腹脹滿者，多宿食停滯，屬實證。噯聲頻繁而響亮，噯氣後胃脘脹減，噯氣發作因情誌變化而增減者，多肝氣犯胃。噯聲低沈斷續，無酸腐氣味，兼見腹脹者，多脾虛氣逆。噯氣頻作，無酸腐氣味，兼見脘痛者，多寒邪客胃。
腸鳴為腹中腸道蠕動漉漉作響的癥狀。在正常情況下難以聞及。當腸道傳導失常或阻塞不通時，則腸鳴高亢頻急。重病腸鳴反而完全消失，且腹部脹滿疼痛，此難治。脘鳴與腸鳴不同，胃脘部鳴響如囊裹水，振動有聲，立行或推撫脘部，其聲漉漉下行者名脘鳴，多為水飲留聚於胃；鳴響在腹，如饑腸漉漉，得溫得食則減，饑、寒則重者，為腸鳴，多脾氣虛弱，水濕停聚，故《靈樞·口問》篇曰：“中氣不足……腸為之苦鳴”。腹中腸鳴如雷，腹滿，大便泄瀉者，多風、寒、濕邪直中太陰。腹中微有腸鳴，腹脹，納呆者，多脾氣虛弱，傳導無力。
口臭多與口腔不潔、齲齒或消化不良有關，多屬胃熱積滯。伴咳吐膿血，為內有膿瘍，伴頭痛濁涕者為鼻淵，伴牙齦腐爛者為牙疳，口臭如爛蘋果味者，為消渴危證。口氣臊臭，多肝臭。口有尿味，多水腫危證。
大便酸臭難聞者，多胃熱。臭如敗卵，甚則夾有未盡消化物，或矢氣酸臭者，為宿食停滯。嘔吐酸腐或噯氣酸腐者亦為食積。
二、問診
（壹）問寒熱汗出
問寒熱汗出，可知脾胃陰陽盛衰。凡寒熱汗出之證，首辨外感內傷。脾胃內傷畏寒，見風見寒或居陰寒之處便覺惡寒，得溫則止；其熱為蒸蒸躁熱，且躁作寒已，寒作躁已，得涼則止，或熱極汗出亦解。午後潮熱且病情加重者，多脾胃氣虛發熱，其熱勢可高可低。脾胃內傷發熱，手心熱甚於手背。午後潮熱，或寒熱互見者為內傷熱中之證，但寒無熱者為未傳寒中之證。日晡（申時，下午3?5時）潮熱，伴渴飲便秘者，多陽明熱結。身熱不揚（肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），多脾胃濕熱郁蒸。
脾胃氣虛，表陽不固，多見自汗。手足心汗，連綿不斷，兼煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數者，多陽明熱盛。若汗出過多，伴頭身困重，身熱不揚，或頭汗出，多三焦濕熱郁蒸。盜汗、陰囊汗出可因脾胃虛弱，濕熱內蘊所致。
（二）問飲食口味
問飲食口味，可知脾胃水谷納運功能之強弱，在脾胃病問診中具有重要意義。
1.口渴飲水
口渴指口幹渴的感覺，飲水指實際的攝水量。口渴與飲水的多少，二者***同反應脾胃納運水液的功能狀態。
總之，口渴與喜飲病機有二：壹為津液損傷，二為津不上承。 津不上承之病機亦有兩端：壹為痰飲水濕內阻，邪水阻滯，真水不升，必渴而不喜飲，飲亦不多，飲後則泛泛欲嘔；二為脾胃陽虛，氣不布津，或陽虛濕阻，真水不升，多喜熱飲，飲亦不多。 喜熱飲者多寒，喜冷飲者多熱。
2.食欲食量
食欲是進食的要求和對進食的欣快感覺，食量是指實際的進食量。二者***同反應脾胃納運谷物的功能狀態。
厭食是食欲減退，納呆是進食量少。厭食每伴口味異常或情誌不舒，治宜芳香醒脾開神（食欲口味乃胄神之所主）。納呆是飲食停滯或胃虛不納所致，治宜開胃化滯。喜辛辣熱食者多寒，喜冰水冷食者多熱。
饑指饑餓的感覺。生理情況下，饑餓——食欲——食量多成正相關。凡易饑，皆因胃火熾盛（虛火或實火，擾動胃陽磨谷），腐熟太過。消谷善饑，多因實火。《靈樞·師傳》篇曰：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。”若消谷善饑，形體反見消瘦者，多見於消渴早期，仍以實火為主。如多食易饑兼大便溏泄者，屬胃強脾弱。所謂胃強，是指胃的腐熟功能過亢，故多食易饑；所謂脾弱，是指脾運化水谷功能減弱，故大便溏泄，誠如《醫學入門》所雲：“能食不能化者，為脾寒胃熱。”饑不欲食，多陰虛火熾。虛火內擾，胃陽磨谷下傳，故易饑；陰虛津虧，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中無火固不熟，釜中無水亦不熟也），故不欲食。嗜食異物，多屬蟲病，九蟲擾動胃神所致。
新病食欲減退，乃正氣抗邪，病輕；久病食欲減退，乃脾胃虛弱。在疾病過程中，食欲恢復，食量漸增，胃氣漸復，疾病向愈；若食欲逐漸不振，食量漸減，是脾胃虛弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，為除中，胃氣將絕，危在旦夕。
3.口味
口淡為脾胃虛弱，胃神不醒。口苦為膽火，口臭為胃火，口酸為食積， 口甜、口膩皆因於濕，脾虛亦可口甜，但苔薄多津 ，口鹹為腎虛水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，腎病嗜鹹。口味異常最易影響食欲，其原因有三：壹為脾胃虛弱，口淡無味，納呆不香。口淡嗜甘或食物涎沫回口覺甘者亦屬脾虛；二為濁邪阻滯，口味異常，納谷不香；三為胃神浮越，口感異常，屬現代醫學所謂神經官能癥範疇。口中覺酸，原因有三：壹為反酸，為胃氣上逆，噯氣酸腐，甚者嘔吐酸腐；二為泛酸，為口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下沖出，為脾虛之故；三為反胃嘔吐之前，口泛酸水，當屬泛酸之壹。
（三）問二便
大腸、膀胱同屬下焦，主出而不入，故問二便可知水谷之所出。《景嶽全書》曰：“二便為壹身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。”
1.大便
大便異常有便次、便質、排便感覺異常的不同。
①便次異常有便秘、泄瀉、瀉秘交替不同。便秘多因熱結或陰虧，或氣虛傳送無力，或陽虛寒凝，或濕熱阻遏，或瘀血凝滯，或肝郁氣滯，以致腸道氣機壅滯而秘。泄瀉多因脾虛寒濕，若瀉下黃糜、腹痛、肛門灼熱多屬陽明大腸濕熱。
②便質異常有完谷不化、溏結不調與便下膿血不同。完谷不化乃脾胃虛弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，為胃陽不磨；其谷物已化，五谷難辨而未盡消化者，為脾陽不運。溏結不調乃脾胃虛弱，津液不別，有時結時溏與大便先硬後溏二種。便下膿血為濕熱阻滯，熱傷腸膜，有偏膿、偏血、膿血並重三種。偏膿者為白痢，以氣分為主；偏血者為赤痢，以血分為主；膿血並重者氣血兩傷。大便下血有便血兩分（多痔瘡出血）與便血混雜不同；或見先便後血（遠血）與先血後便（近血）之異。血色有鮮紅、暗紅、醬紅、柏油樣便不同。大便色黑，乃屬瘀血。大便不臭，自小腸瀉出；大便臭穢，在大腸停留。
③排便感異常有肛門灼熱、裏急後重、排便不爽、滑瀉失禁、肛門氣墜不同。前三者多因下焦濕熱氣滯，後二者多因氣虛下陷，固攝無權。然肛門灼熱、裏急後重、排便不爽亦有因於氣虛下陷者，辨證之要有二：其壹為患者雖未食辛辣燥熱食物，仍時發大便灼熱不適。其二為 右手脈寸澀關弱 。病由脾胃虛弱，谷氣下註，變生濕熱，吾師曾升平主任醫師喜用調中益氣湯加黃柏、澤瀉治之，甚效。
2.小便
小便異常有尿量異常、尿次異常與排尿感異常，部分病人亦可見尿質異常。
①尿量異常包括尿量增多與尿量減少。尿量增多多屬虛寒，有夜尿增多與晝尿增多不同。飲水、氣溫、運動等皆可影響尿量。若渴飲小便無度乃消渴。尿量減少多津傷，或因脾胃虛弱，氣不化津而水濕停留。
②尿次異常包括小便頻數、癃閉。小便頻數或因下焦濕熱，或腎虛失固，或脾虛失攝。癃閉或因濕熱下註，或瘀血結石阻塞，或脾腎虧虛，氣化無權，開合失司。
③排尿感異常包括小便澀痛、余瀝不盡、小便失禁、遺尿四種。前者多因中焦濕熱下註，後三者多因脾腎氣虛、固攝無權。
④尿質異常包括血尿與尿濁。血尿有肉眼血尿與鏡下血尿之分。肉眼血尿有尿色鮮紅、醬紅、洗肉水樣與尿中夾雜血塊等不同表現。尿濁有膿尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿後挾白淫不同。尿黃亦屬尿質異常。尿帶甜味，渴飲無度者多消渴病，尿臭穢難聞者，尿多久停膀胱。排尿前有矢氣自尿道出者為陰吹。
（四） 問脘 腹疼痛痞脹
1.定病位： 凡脘腹疼痛痞脹先別胃痛（胃痞、胃脹）與腹痛（腹脹、腹滿）不同。胃痛（胃痞、胃脹）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹脹、腹滿）有大腹、小腹、少腹不同。大腹為脾，小腹為膀胱、肛門，少腹為大腸，乃足厥陰肝經所過之處。
2.定病性： 脘腹不適，有疼痛與痞脹不同。痞脹屬氣化失常，病多在氣分；疼痛屬形質損傷，病多在血分。
①痞脹：痞脹有痞、脹、滿不同。在胃脘有脘痞與脘脹之分。脘脹指患者自覺胃脘脹滿（主觀感覺），用手按之並不堅滿，多屬氣滯或虛脹。脘痞指患者非獨主觀感覺胃脘填塞脹滿，用手按之亦覺堅滿，甚則微痛或大痛，多屬氣、血、痰、火、濕、食、熱邪郁結停滯。在腹有腹脹與腹滿不同。腹脹指患者自覺腹部脹滿（主觀感覺），望之腹部並不隆起，按之亦不覺滿。腹滿指患者非獨主觀感覺腹部脹滿，望之腹部隆起，按之覺滿，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振搖可及水波蕩搖之感。
②疼痛：暴痛多實，久痛多虛；劇痛多實，隱痛多虛；食後痛勢加劇多實，食後痛勢減弱多虛；空腹痛、夜間痛多虛，飽痛多實。腹部疼痛首先應排開泌尿生殖系統疾病（腎絞痛、輸尿管結石、子宮內膜炎、盆腔炎、卵巢囊腫、宮外孕等），再進壹步區分肝膽胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎、腹腔腫瘤、疝氣）與胃腸疾病，胃脘疼痛應註意區別不典型心絞痛發作與早期闌尾炎。
③冷暖：凡胃脘灼熱嘈雜多熱，脘腹冷痛喜暖為寒。
太湖中醫學堂：專註中醫傳承，發揚國粹，守護生命，傳承文明，太湖宏願，醫道永傳