tuō gǔ jū
2 英文參考gangrene of finger or toe [21世紀雙語科技詞典]
toe gangrene [湘雅醫學專業詞典]
gangrene of digit [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
gangrene [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
mortification [朗道漢英字典]
necrosis [朗道漢英字典]
3 概述脫骨疽為病名[1]。出《外科全生集》卷二。即脫疽[1][2]。
脫疽（gangrene）為病名[3][4]。出《劉涓子鬼遺方》卷四[3]。又名脫骨疽、脫癰、脫骨疔、敦癰、甲疽、蛀節疔[3]。是指發生於四肢末端，局部疼痛、壞死，嚴重時趾（指）節壞死脫落的慢性周圍血管疾病[5]。多發於足趾，潰久則趾自落、故名脫疽[3]。其臨床特點是好發於四肢末端，以下肢多見，初起趾（指）間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾；（指）壞死變黑，甚至趾（指）節脫落。好發於青壯年男子，或老年人。我國北方較南方多見。
在《黃帝內經靈樞·癰疽》中即有關於本病的記載，雲：“發於足趾，名脫癰，其狀赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”
脫骨疽相當於西醫的血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬變[3]。
4 脫骨疽的病因病機脫骨疽多因偏嗜煙酒厚味，以致郁火毒邪蘊於臟腑，加之腎陰虧損，不能制火而發；或因外感寒濕毒邪，營衛不調，經絡痹阻而日久化熱，氣血凝滯而成[3]。現代醫學的血栓閉塞性脈管炎及糖尿病性壞疽等與本病類似[2]。
脫骨疽主要由於脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內不能壯養臟腑；外不能充養四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經絡阻塞，·不通則痛，四肢氣血不充，失於濡養則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節失養，幹枯萎縮。
脫骨疽的發生與長期吸煙、外傷等因素有關。
總之，脫骨疽的發生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，而氣血凝滯、經脈阻塞為其主要病機。
5 脫骨疽的癥狀《外科正宗》雲：“脫疽者，外腐而內壞也……其形骨枯筋縱，其穢異臭難辨，其命仙方難治。”
脫骨疽發病緩慢，初起患趾色白發涼，麻疼，行走時疼痛、止步休息後痛消，呈間歇性跛行[3][2]。日久疼痛為持續性，足背皮膚漸紫暗變黑，患趾如煮熟紅棗，痛如火燒，逐漸由紅轉黯變黑，最後足趾潰破腐爛，疼痛劇烈，足趾壞死脫落並向足背小腿蔓延，創面較難收口[2][3]。甚至出現五敗癥等[3]。脫疽為多發於下肢的壹種足趾潰爛壞死性疾患[2]。
6 脫骨疽的診斷血栓閉塞性脈管炎多發於寒冷季節，以20～40歲男性多見；常先壹側下肢發病，繼而累及對側，少數患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞癥多發於老年人（50歲以上）。
6.1 分期根據疾病發展過程，臨床分為三期：
壹期（局部缺血期）患肢末端發涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行，每行走500—1000m後覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現跛行，休息片刻後癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時，患肢酸脹疼痛出現。隨著病情的加重，行走的距離越來越短。患足可出現輕度肌肉萎縮，皮膚幹燥，皮色變灰，皮溫稍低於健側，足背動脈搏動減弱，部分患者小腿出現遊走性紅硬條索（遊走性血栓性淺靜脈炎）。
二期（營養障礙期），患肢發涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，出現靜息痛，夜間痛甚，難以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮，皮膚幹燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側足背動脈搏動消失。
三期（壞死期）二期表現進壹步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發黑，幹癟，呈下性壞疽。壞疽可先為壹趾或數趾，逐漸向上發展，合並感染時，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發熱。經積極治療，患足紅腫可消退，潰瘍可愈合，壞疽局限。若壞疽發展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制，病程日久，患者可出現疲乏無力、不欲飲食、口幹、形體消瘦，甚則壯熱神昏。
6.2 分級根據肢體壞死的範圍，將壞疽分為三級：壹級壞疽局限於足趾或手指部位，二級壞疽局限於足跖部位，三級壞疽發展至踝關節及其上方。
6.3 預後脫疽發展緩慢，病程較長，常在寒冷季節加重，治愈後又可復發。
6.4 輔助檢查肢體超聲多普勤、血流圖、甲皺微循環、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，有助於鑒別診斷，了解病情嚴重程度。
7 需要與脫骨疽相鑒別的疾病 7.1 糖尿病性壞疽患者有糖尿病多飲、多食、多尿等癥狀，化驗尿糖陽性，血糖增高，局部為濕性壞疽，發展迅速，範圍較大，如不及時控制炎癥，易至毒邪內陷。
7.2 雷諾氏病（肢端動脈痙攣證）多見於青年女性，上肢較下肢多見，好發於雙手，每因寒冷和精神 *** 雙手出現發涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最後恢復正常的三色變化（雷諾氏現象），患肢動脈搏動正常，壹般不出現肢體壞疽。
8 脫骨疽的治療 8.1 辨證治療脫骨疽治宜滋腎養血，健脾益氣，活血解毒為主[3]。可隨證選服解毒濟生湯、陽和湯、顧步湯、四妙勇安湯、人參養榮湯等[3]。
8.1.1 寒濕阻絡脫疽·寒濕阻絡證（gangrene with pattern of colddampness obstructing collateral）是指寒濕阻絡，以患趾（指）喜暖怕冷，膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇，步履不利，多走則疼痛加劇，小腿酸脹，稍歇則痛緩（間歇性跛行），舌苔白膩，脈沈細，趺陽脈減弱或消失為常見癥的脫疽證候[5]。
8.1.1.1 癥狀患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沈細。
8.1.1.2 辨證分析脾腎陽虛，感受寒濕之邪，內外相合，則患肢喜暖怕冷，皮膚蒼白；寒濕阻絡，陽氣不能外達於四末，則麻木酸脹，觸之發涼；寒濕內阻，氣血不行，多走時氣血更加瘀滯不達，故疼痛加劇；寒濕阻絡，則跌陽脈搏動減弱；舌淡、苔白膩、脈沈細為陽虛寒盛之象。
8.1.1.3 治法溫陽散寒，活血通絡。
8.1.1.4 方藥治療陽和湯加減。
8.1.2 血脈瘀阻脫疽·血脈瘀阻證（gangrene with pattern of blood vessels stasis and obstruction）是指血脈瘀阻，以患趾酸脹疼痛加重，步履沈重乏力，活動艱難，患趾膚色由蒼白轉為暗紅，下垂時更甚，擡高則見蒼白，小腿可有遊走性紅斑、結節或硬索，疼痛持續加重，徹夜不能入寐，舌質暗紅或有瘀斑，舌苔白，脈弦或澀，趺陽脈消失為常見癥的脫疽證候[5]。
8.1.2.1 癥狀患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發涼幹燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。
8.1.2.2 辨證分析寒邪凝滯，陽氣不布，氣血瘀滯，則患肢酸脹疼痛；入夜陽氣內閉，故疼痛加劇；氣血瘀滯，肢末失養，則步履艱難，皮膚幹燥發涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡，則趺陽脈搏動消失；氣血瘀阻，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。
8.1.2.3 治法活血化瘀，通絡止痛。
8.1.2.4 方藥治療桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。
8.1.3 濕熱毒盛脫疽·濕熱毒盛證（gangrene with pattern of dampnessheat toxin excessiveness）是指濕熱毒盛，以患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，局部皮色紫暗，腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，氣穢，創面肉色不鮮，甚則五趾相傳，波及足背，或伴有發熱等癥，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦數為常見癥的脫疽證候[5]。
8.1.3.1 癥狀患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口幹，便秘溲赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數。
8.1.3.2 辨證分析氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊結，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；熱盛傷陰，則身熱口幹，便秘溲赤；舌紅、苔黃膩、脈弦數為濕熱毒盛之象。
8.1.3.3 治法清熱利濕，活血化瘀。
8.1.3.4 方藥治療四妙勇安湯加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。
8.1.4 熱毒傷陰脫疽·熱毒傷陰證（gangrene with pattern of heattoxin injuring yin）是指熱毒傷陰，以皮膚幹燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）多呈幹性壞疽，舌質紅，舌苔黃，脈弦細數為常見癥的脫疽證候[5]。
8.1.4.1 癥狀皮膚幹燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈幹性壞疽；口幹欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細數。
8.1.4.2 辨證分析病邪郁久化熱，熱毒內盛傷陰，陰虛失養，則皮膚幹燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒內盛，陰虛失養，則趾（指）呈幹性壞疽；陰虛則口幹欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細數均為陰虛內熱之象。
8.1.4.3 治法清熱解毒，養陰活血。
8.1.4.4 方藥治療顧步湯加減。
8.1.5 氣血兩虛脫疽·氣血兩虛證（gangrene with qiblood deficiency pattern）是指氣血兩虛，以面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，壞死組織脫落後瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡紅而不鮮，舌質淡胖，脈細無力為常見癥的脫疽證候[5]。
8.1.5.1 癥狀病程日久，壞死組織脫落後瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細無力。
8.1.5.2 辨證分析病久不愈，氣血兩虛，肢體失養，則瘡面久治不愈，肉色不鮮，形體消瘦；氣血虧虛，則倦怠乏力；脾氣虧虛，則不欲飲食；舌淡、少苔、脈細無力乃氣血兩虛之象。
8.1.5.3 治法補益氣血。
8.1.5.4 方藥治療八珍湯加減。
8.2 外治法脫疽早期不痛宜隔姜灸，痛宜大麥米煮飯、芙蓉葉各15g，搗貼以止痛，或附子、幹姜、吳茱萸等搗敷腳心；若腐爛黑焰、痛不可忍者，宜用大甘草研極細末，香油調厚敷，壹日壹換，勿間斷；腐去後再以生肌玉紅膏及生肌散敷之；若黑壞死，則應手術切除之[3]。
未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當歸15g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、幹姜、吳茱萸各等份研末，蜜調，敷於患足湧泉穴，每日換藥1次，如發生藥疹即停用；亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。
已潰潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗後，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創面硬結痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，後除腐骨，徹底的清創術必須待炎癥完全消退後方可施行。
8.3 手術療法 8.3.1 壞死組織清除術待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制後，可行壞死組織清除，骨斷面宜略短於軟組織斷面。
8.3.2 壞死組織切除縫合術壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術或半足切除縫合術。
8.3.3 截肢術當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術，壞疽發展至踝以上者，可行膝關節截肢術。
8.3.4 植皮術潰瘍面較大時，可在創面幹凈、血運改善後行創面植皮術。
8.4 中西醫結合脫疽相當於西醫的血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈粥樣硬變[3]。采用中西醫結合方法診治，現多分為寒凝絡痹、氣血郁滯、陰虛熱毒、氣血雙虛4種類型[3]。在治療上，按照分型多用既定方劑為基礎、又根據病情辨證施治，予以加減，療效有所提高[3]。
8.5 針灸治療註意：針灸療法主要用於脫疽患肢未潰時[2]。對晚期潰爛者，須配合外科治療[2]。治療期間註意患肢保暖，防止外傷，配合適當運動[2]。
8.5.1 體針取足三裏、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內關、肩寥等穴，每次取2～4穴。交替進行，每日1次。
初中期證屬氣滯血瘀者，可取膈俞、關元俞、氣海、足三裏、三陰交、商丘、丘墟、照海等穴[2]。病生手部者加頸6～胸3夾脊、八邪；病生足部者加腰1～腰3夾脊、八風[2]。後期證屬氣陰兩虛者，可取關元、太溪、足三裏、太淵、血海、少府等穴[2]。
8.5.2 灸法艾條熏灸患處20分鐘左右，每日1～2次[2]。
8.5.3 耳針取下腳端、腎、屏間、下屏尖、腦、心、肝、肢體相應點等穴[2]。每次選2～3穴，強 *** [2]。也可用0.5%的普魯卡因0.2毫升封閉雙下腳端、下屏尖等穴[2]。
8.5.4 水針用5%當歸註射液0.5毫升，註入心俞、膈俞、陽陵泉、三陰交、懸鐘等穴，每次2～3穴，每日1次[2]。
8.6 劇烈疼痛的處理脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴重者劇痛以至徹夜難眠，因此有效的止痛治療成為治療脫疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。
（壹）中藥麻醉中麻Ⅰ號2.5～5mg（或中麻Ⅱ號2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理鹽水20mL於晚9時緩慢靜脈推註，患者可入睡6～8小時，隔2—3天使用1次。治療時，患者應平臥，頭側位，去掉枕頭。施術後應密切觀察，註意護理。
（二）持續硬膜外麻醉在病室內，常規實施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持續麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢腫脹，對全身情況的改善和實施手術均能起到良好作用。
8.7 單方驗方（壹）每日用毛冬青（毛披樹根）100～200g煎水400mL，分2次口服。
（二）復方丹參註射液2—4mL肌肉註射，每日1～2次；或復方丹參註射液20mL加入10％葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴註，每日1次，2—4周為1個療程。；
9 脫骨疽患者日常保健1．禁止吸煙，少食辛辣炙博及醇酒之品。
2．冬季戶外工作時，註意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。
3．避免外傷。
4．患側肢體運動煆煉，可促進患肢側支循環。方法是，患者仰臥，擡高下肢20—30分鐘，然後兩足下垂床沿4—5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、內、外等方向運動10次，再將下肢平放4—5分鐘，每日運動3次。壞疽感染時禁用。
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