tóng shén gàn quē
2 英文參考dry defective pupil [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
papillary metamorphosis [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
dry defective pupil [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
pupillary metamorphosis [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
3 概述
瞳神幹缺（dry defective pupil；papillary metamorphosis[1]）為病證名[2]。見清·佚名《眼科易知》。又名瞳人幹缺、瞳神缺陷[3][2]。是指以黃仁與晶狀體黏著，致瞳神邊緣參差不齊，呈鋸齒狀或花瓣狀，部分或全部失去展縮功能，黃仁色澤幹枯不榮為主要表現的眼病[4]。古代文獻最早在《秘傳眼科龍木論》中僅有瞳神幹缺的記載，至《證治準繩·七竅門》，才以瞳神緊小的發病特征命名，並作了比較全面地論述[5]。瞳神緊小和瞳神幹缺二者瞳神見癥雖有差別，實則同為黃仁病變，且瞳神幹缺是由瞳神緊小失治而成[5]。其病因復雜，變化較多，且易反復發作。若治療失當，往往並發他癥而導致失明[5]。
瞳神緊小、瞳神幹缺頗類西醫學之虹膜睫狀體炎，瞳神幹缺又多見於慢性虹膜睫狀體炎[5]。
4 瞳神幹缺的病因病機瞳神幹缺常由肝腎虧損，虛火上炎引起[3]。多因瞳神縮小失治，黃仁與其後黃精部分或全部粘附所致[3]。
1．肝經風熱或肝膽火邪攻目[5]。
2.外感風濕，郁久化熱；或素體陽盛，內蘊熱邪，復感風濕，風濕與熱搏結於內，上犯清竅[5]。
3．勞傷肝腎或病久傷陰，虛火上炎[5]。
5 瞳神幹缺的癥狀瞳神幹缺患者瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁幹枯不榮[5]。
瞳神幹缺癥見“金井不圓，上下東西如鋸齒，缺參差”（《銀海精微》），或如梅花等狀，清瑩之瞳神亦可為白色或黃色膜障內遮，視力銳減，至失明[3]。
瞳神幹缺有急性、慢性之分[5]：
5.1 急性瞳神幹缺急性患者，起病即有羞明流淚，眼珠墜痛而拒按，眉棱骨痛，或痛連額顳，視物模糊，或自覺眼前似有蚊蠅飛舞等癥[5]。
檢視眼部，可見抱輪紅赤，黃仁色暗，紋理模糊，瞳神縮小，展縮失靈。黃仁之瞳神緣易與其後之晶珠粘著（圖1），以致瞳神偏缺不圓（圖2）。若用集合光檢查法或裂隙燈顯微鏡檢查，黑睛內壁有白色塵狀或點狀物附著（圖3），神水變混。嚴重者·可見黃液上沖。
圖1 瞳神幹缺側面觀
圖2 瞳神幹缺正面觀
圖3 黑睛內壁沈著物
5.2 慢性瞳神幹缺慢性患者，自覺眼前飄移之黑花較多，其余眼部見癥與前者基本相似，但病勢較輕。檢眼鏡下可見玻璃體混濁。此病情發展緩慢，容易反復發作，常致瞳神幹缺。若瞳神邊緣與晶珠完全粘連，則瞳神閉鎖；若瞳後晶珠表面結成灰白膜障，則可封閉瞳神（圖4）。兩者皆能阻斷神水由瞳神後方向前流出，以致神水瘀積於內，壓迫黃仁，向前膨隆，眼珠脹硬，繼發綠風內障。由於神水的變化，尚可引起晶珠日漸混濁，以致盲不見物。
圖4 瞳神膜閉側面觀
此外，病情嚴重或遷延日久者，還可導致神水枯竭，眼珠萎軟而失明。
6 瞳神幹缺的治療 6.1 辨證治療瞳神緊小初起，以實證及虛實夾雜證為常見。實證多因外感風、濕、熱邪或內有肝膽郁熱而起，發病比較急重。虛實夾雜證常由肝腎陰虧，火旺於上所致，抑或病久傷陰，邪熱未除，轉化而來，其病程常較纏綿。臨證時，應結合全身癥情進行辨證。
實證常用祛風、除濕、清熱、解毒、涼血、散瘀等法；虛實夾雜，陰虛火旺之證，則予滋陰降火。至於病到後期，邪氣雖退，肝腎虧虛，目暗不明者，又宜滋補肝腎，利竅明目。
瞳神緊小在開始內治的同時，必須重視局部用藥及時擴瞳，以防瞳神幹缺。
6.1.1 瞳神幹缺·肝膽實熱證瞳神幹缺·肝膽實熱證（dry defective pupil with pattern of ?livergallbladder excessive heat）是指肝膽蘊熱，以眼痛頭疼，熱淚頻流，羞明難睜，眼前有黑花漂浮，視物不清，抱輪紅赤，黑睛後壁可見羊脂狀或色素樣沈著物，神水混濁，黃仁紋理不清，瞳神幹缺或神膏混濁，全身可伴有口渴喜飲，舌紅苔黃，脈弦而數為常見癥的瞳神幹缺證候[4]。
6.1.1.1 癥狀眼痛頭疼，熱淚頻流，羞明難睜，眼前有黑花漂浮，視物不清，抱輪紅赤，黑睛後壁可見羊脂狀或色素樣沈著物，神水混濁，黃仁紋理不清，瞳神幹缺或神膏混濁，全身可伴有口渴喜飲，舌紅苔黃，脈弦而數[4]。
6.1.1.2 方藥治療瞳神幹缺治宜滋陰降火，用五瀉湯或補腎明目丸加減[3]。
6.1.2 瞳神幹缺·肝腎陰虛證瞳神幹缺·肝腎陰虛證（dry defective pupil with liverkidney yin deficiency pattern）是指肝腎陰虛，以患病日久，眼幹澀不適，眼脹痛，視物朦朧，抱輪紅赤時輕時重，黑睛後壁細尖狀或色素狀沈著物，黃仁紋理不清或部分幹枯變白，瞳神幹缺狀如花瓣，神膏細塵狀混濁，全身可見心煩不眠，咽幹舌燥，舌質紅，苔少有裂紋，脈細數為常見癥的瞳神幹缺證候[4]。
6.1.2.1 癥狀病勢較緩和或病至後期，眼幹澀不適，視物昏花，赤痛時輕時重，反復發作，瞳神多見幹缺不圓[6]。常兼見頭暈失眠，五心煩熱，口燥咽幹，舌紅少苔，脈細而數等[6]。
患病日久，眼幹澀不適，眼脹痛，視物朦朧，抱輪紅赤時輕時重，黑睛後壁細尖狀或色素狀沈著物，黃仁紋理不清或部分幹枯變白，瞳神幹缺狀如花瓣，神膏細塵狀混濁，全身可見心煩不眠，咽幹舌燥，舌質紅，苔少有裂紋，脈細數[4]。
6.1.2.2 證候分析病勢較緩和或病至後期，眼癥時輕時重及反復發作等，屬正虛而邪不盛，正邪相搏，互有進退的表現。因素體陰虛或病久肝腎陰虧， *** 不能上濡於耳，以致眼幹澀不適，視物昏花，瞳神幹缺。火炎於上，故目赤頭暈。火擾心神則失眠。陰虛水不制火，故五心煩熱，口燥咽幹，舌紅少苔，脈細致。[6]
6.1.2.3 治法滋養肝腎[6]。滋肝腎，清虛火[2]。
6.1.2.4 方藥治療可用五瀉湯或補腎明目丸加減[3]。
可用杞菊地黃丸[備註]杞菊地黃丸（《醫級》）：六味地黃丸加枸杞、菊花。 主治：白澀癥、宿翳、瞳神緊小、瞳神幹缺、綠風內障、圓翳內障、青風內障，視瞻昏渺、近視、遠視、胎患內障。加減治療[6]。原方以六味地黃丸為基礎，滋養肝腎之陰，壯水制火；枸杞、菊花增強養陰補血，益精明目的作用。若用於陰虛火旺，眼部赤痛較重者，宜加醬寒泄熱之知母、黃柏，***奏滋陰降火之功。[6]
6.1.3 瞳神幹缺·脾腎陽虛證瞳神幹缺·脾腎陽虛證（dry defective pupil with spleenkidney yang deficiency pattern）是指脾腎陽虛，以瞳神邊緣參差不齊，呈鋸齒狀或花瓣狀，部分或全部失去展縮功能，黃仁色澤幹枯不榮，視物模糊，眼疲勞，體胖乏力，動輒心悸，氣短，舌淡，苔薄，脈細為常見癥的瞳神幹缺證候[4]。
6.1.3.1 癥狀瞳神邊緣參差不齊，呈鋸齒狀或花瓣狀，部分或全部失去展縮功能，黃仁色澤幹枯不榮，視物模糊，眼疲勞，體胖乏力，動輒心悸，氣短，舌淡，苔薄，脈細[4]。
6.2 外治法 6.2.1 局部使用擴瞳劑發病之初即用藥物迅速充分擴瞳，既可防止瞳神幹缺及由此而引起的壹系列嚴重並發癥，又有助於緩解眼部疼痛。常用藥為1%阿托品液或軟膏，每日點眼1～3次（每次滴阿托品眼液後，應壓迫內眥部3～5 min），或視病情而定。[6]
6.2.2 滴用清熱解毒眼液可用黃芩眼藥水[備註]黃芩眼藥水（《臨床眼科學》）：黃芩100 g制法：將黃芩用蒸餾水沖洗幹凈，以適量蒸餾水煎煮1h，濾出藥液，藥渣再加蒸餾水煎30 min，濾出藥液，將兩次藥液合並濃縮至150～200 ml為止。然後加入95%乙醇（約為藥液之兩倍量），靜放5～6h後，間接加熱蒸發乙醇，至無酒精味為止，濾出藥液加入5%活性炭煮沸過，再加蒸餾水至1000ml，過濾後煮沸滅菌即可。其pH值為6.5。 主治：瞳神緊小、瞳神幹缺，花翳白陷、凝脂翳。或10～50%千裏光眼液[備註]千裏光眼藥水（《醫院制劑》修訂本）：千裏光全草50g，蒸餾水適量，***制成100 ml。 制法：取千星光洗凈，瀝幹，切細，加5～6倍乙醇，浸2～8日，過濾，藥渣再用4～5倍量乙醇浸2日，合並兩次浸液，回收乙醇，濃縮液加蒸餾永50ml，攪拌，加石蠟2g，在水浴上加熱使完全熔化，冷後，於冰箱中放置1h，將凝結在藥面上之石蠟除幹凈，溶液再加蒸餾水至100mL加1%活性炭，攪拌加熱煮沸10 min，放冷；抽濾脫炭，過濾至澄明，用蒸餾水調整至100ml，即得。 主治：暴風客熱、金疳、白澀癥、赤膜下垂、血翳包睛、瞳神緊小、瞳神幹缺。[6]。
6.2.3 局部熱敷常用熱水或內服藥渣煎水作濕熱敷，以退赤止痛[6]。
6.3 針灸治療 6.3.1 體針取穴：睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、肝俞、足三裏、合谷[6]。
刺灸法：每次局部取2穴，遠端配1～2穴。[6]
6.3.2 耳針可取耳尖、神門、眼等穴[6]。
6.4 其他療法必要時可用激素類或抗生素類藥物滴眼或球結膜下註射[6]。
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