1 肝主疏泄與氣、血、水
1.1 對氣機影響 肝主疏泄，肝的生理特性是升、動、散。其疏可使氣的運行通而不滯;其泄，可使氣散而不郁，這對於氣機的疏通，暢達，升發是壹個重要的因素。調暢氣機是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎。如果肝失疏泄，則氣的 作者單位:1100029北京中醫藥大學02級博士研究生 2100700北京中醫藥大學附屬東直門醫院 升發不足，氣機的疏通和發散不力，因而氣行郁滯，氣機不暢，出現胸脅、少腹等脹痛不適，常稱作“肝氣郁結”。此臨證中頗為常見，治當疏肝解郁，可予四逆散、柴胡疏肝散。
1.2 對血液運行的影響 氣為血之帥，氣能行血、攝血、生血。肝之疏泄如常，氣機調暢，肝血得藏，故能樞調全身血液。《血證論》曰:“肝主藏血，血生於心。下行胞中是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，無不隨之而安。肝經主其部分，故肝主藏血焉。至其所能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”若肝失疏泄，則影響血液運行。疏泄太過，肝氣沖亂，則“血橫決，吐衄，錯經，血病諸癥作焉”;疏泄不及，肝氣郁結，血行滯澀，則可形成血瘀，而出現胸脅刺痛，或為癥積。唐容川主張:“裏者，和其肝氣。”並用小柴胡加當歸、赤芍、丹皮、桃仁等，治療瘀血在經絡臟腑間，周身上下疼痛。由此足以說明肝主疏泄對人體血液的重要樞調作用。故對於血病的辨治，尤當重視調暢肝氣。
1.3 對水、津代謝的影響 氣可行水攝津，水液運行有賴氣之推動，隨氣機升降輸布，凡水津所過，氣無不至。肝主疏泄是三焦氣機之樞，能疏泄三焦水道，故對人體水液代謝有著重要的調節作用。若肝失疏泄，氣機郁滯，三焦水道不利，可致津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，痰氣交阻於咽喉，而成“梅核氣”;或停蓄於局部，而為痰飲、臌脹、癃閉;或泛溢於肌膚，而為水腫。《血證論》雲:“氣與水本屬壹家，治氣即治水。……故小柴胡湯通達津液，而即能下調水道也。”所以，凡三焦水液之病，當註重疏達肝氣，後世治水而常加行氣之品，其義全在於此。姜師臨證中常用疏利三焦、化氣行水之法治水氣病，每以柴胡劑為先導，從肝主疏泄入手，亦為明證。
2 肝主疏泄與情誌
情誌活動與肝的疏泄功能密切相關，肝主疏泄的壹個重要功能就是調暢情誌。情誌以血（精）為本（物質基礎），以氣為用（功能基礎），情誌異常對機體的影響，也主要表現幹擾正常的氣血運行。肝主疏泄功能之所以能影響人的情誌活動，實際上是由肝主疏泄，調暢氣機，促進血液運行的生理功能所派生出來的。肝的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，心情亦開朗。肝失疏泄，氣機不暢，在情誌上則表現為郁郁寡歡，情誌壓抑，稱為“因病致郁”;反之，情誌活動的異常，導致氣機失調，也常影響肝的疏泄功能。在人的情誌活動中，對肝主疏泄影響最大的是怒，所謂怒傷肝，怒可分為暴怒可郁怒兩種情況。暴怒，《素問·舉痛論》說:“怒則氣上”。故暴怒可使肝氣上逆，甚至於肝風內動，而引起壹系列臨床表現的發生在，此稱之為“因怒致病”。郁怒是敢怒而不敢言，情誌不得發泄，可致氣郁，氣滯，使肝失疏泄，除出現肝氣郁結的表現外，進而可發展為肝郁犯胃稱之為“因郁致病”。楊上善雲:“肝臟……主守神所出入，通塞悲樂。”強調了肝氣對情誌、神誌的調節作用。治療上亦從疏達肝氣入手，《素問·至真要大論》曰:“木郁達之”。如《傷寒論》用柴胡加龍骨牡蠣湯治療胸滿、煩驚、譫語之證。
3 肝主疏泄與諸臟腑
3.1 對肺主宣降的影響 肺居上焦而主氣，所主之氣籍肝之疏調而得以正常宣降。若肝失疏泄，氣機郁滯，則肺氣必為不利，喘息、胸滿等癥在所不免。如《醫學入門》所雲:“驚憂氣郁、惕惕悶悶。引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即是。《素問·經脈別論》曰:“有所墜恐，喘出於肝。”《素問·咳論》曰:“肝咳之狀，咳而胸脅下痛”。均揭示了肝失疏泄，肺失宣降而致喘咳之機制。臨床亦多見肝郁內傷基礎之外感，每於情緒欠佳則感邪而作，治療上當以疏肝達郁，宣利肺氣，發散外邪為法。
3.2 對心主血藏神的影響 心位上焦，主血而藏神。然血的正常運行有賴於氣的推動，而氣機調達、 血液運行均有賴於肝主疏泄的功能。若肝失疏泄，氣機郁滯，則宗氣不暢，心血為之瘀阻，常致胸痹、心痛等;若大怒傷肝，肝氣悖逆，上乘及心，則為驚悸、怔忡、厥心痛、甚至昏迷等證。《難經·十八難》雲:“假令心脈急甚者，肝邪幹心也。”《靈樞·雜病》曰:“心痛引小腹滿……刺足厥陰。”而臨床可知，情誌因素是心血管疾病重要的致病和誘發因素。趙氏 〔1〕 從肝主疏入手以疏肝理氣、化瘀止痛為法，辨治變異型心絞痛，取得滿意療效，是為佐證。
3.3 對脾胃運化的影響 脾胃處中焦，主運化水谷精微，是以脾的升清和胃的降濁，即脾胃的氣機升降來概括的。肝主疏泄有助於脾升胃降的協調，只有肝氣和順，氣樞常運，脾升胃降方得調和不病，***成“中焦如漚”之功。故《素問·寶命全形論》曰:“土得木達”。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，則直接影響脾胃之運化。脾氣不升則飧泄、便溏，脾氣不痛則腹脹、腹痛，稱之肝脾不和;胃氣不降，反而上逆，則噯氣、呃逆、反酸、惡心、嘔吐，胃氣不通則胃脘脹痛，稱之肝胃不和。則柴胡疏肝散、逍遙散、左金丸可予之。正如《血證論》所雲:“木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”
3.4 對腎與膀胱氣化功能的影響 腎居下焦，主水。水雖賴於腎陽的蒸化，但與肝氣之樞達亦不無關系。若肝氣不暢，勢必影響腎與膀胱的氣化，氣化不利則為癃、為閉、為淋，或為水液泛濫之病等。《素問·大奇論》曰:“肝壅……不得小便。”《難經·十六難》曰:“假令得肝脈……閉淋，溲便難”。均為肝失疏泄，致腎與膀胱氣化失常之證機。姜師臨證亦有水腫（狼瘡腎）、淋證（泌尿系感染）驗案〔2〕 ，以柴胡劑治之，疏化而利，效若桴鼓，是為肝主疏泄對腎與膀胱及水液代謝影響的有力佐證。
3.5 對膽的影響 肝膽相連，膽內貯膽汁，膽汁來源於肝，為肝之余氣所化，而膽汁泄註於小腸有賴於氣機的調暢。故膽之活動，膽汁的分泌與排泄取決於肝主疏泄的功能。肝疏泄如常，則膽汁排泄通暢，有助於飲食物的消化吸收。若肝失疏泄，影響膽汁的分泌與排泄，膽汁量少而稠，排泄不暢，則脅正脹痛，口苦，納食不化，厭油膩，甚至黃疸。所以臨證中，膽系疾病當以疏利肝膽為法，且須保情緒舒暢。4 肝主疏泄與男精、女經 陰器為肝經所過，男子的排精，女子月經與肝主疏泄亦有密切關系。男精的正常排泄，是肝腎二臟合作的結果，肝疏泄如常則精液排出通暢有度，肝失疏泄，則精出過度或不暢。臨床所見陽萎、不射精、慢性前列腺炎俱與肝失疏泄有關，以陽萎為例，器質性病變者不足10%，多為心因性，而予疏達肝氣，調暢情誌，每有斬獲。氣血調和是女子經血的排泄能否通暢有度的重要條件，肝氣調達，血脈流通，沖脈之氣旺盛，血海充盈，則經期正常，經行通暢。若肝疏泄無權，氣亂血亂，沖任失司，血海蓄溢失常，故行經先後不定期，經量或多或少，甚則崩漏。氣郁則血行瘀滯，沖任失暢，故經色暗紅、經行不暢;若血行不暢，不通則痛，則見痛經，甚則胞脈阻塞，可發為閉經。肝氣郁結，氣滯於肝經，而肝之經脈布於胸脅過小腹，加之經前或經期沖脈氣盛，兩因相合，則影響沖任氣血流暢，致使肝之經脈塞滯，可見經前、經期乳房脹痛。王氏 〔3〕 認為女子以肝為先天，婦科經病多於肝失疏有關，而以疏肝解郁法治之，往往收效。5 肝主疏泄與現代研究 有學者研究發現肝主疏泄與大腦皮層的興奮及抑制以及植物神經（特別是交感神經）功能狀態關系密切 〔4，5〕 。而肝氣郁結與中樞神經對精神情緒調節功能的異常密切相關 〔6，7〕 。鐘氏等 〔8〕 發現甲亢患者有部分肝功能異常，根鋸中醫理論，這種異常又可能主要是肝主疏泄異常所致，提示肝主疏泄功能與甲亢的發病機理似有壹定的關系。嚴氏等 〔9〕 發現肝郁患者及肝郁型大鼠免疫機能下降，從而認為中醫肝主疏泄的理論有其現代免疫學基礎。中醫肝的主體功能應當包括現代醫學的免疫系統的功能。淩氏 〔10〕 認為“肝”在腦與消化功能間起到橋梁作用，肝主疏泄與腦腸肽具有相關性，所以肝失疏泄所致的肝氣郁結除有精神情誌異常外，常出現納呆、噯氣、腹脹、脘腹痛、腹瀉等消化道癥狀。有學者經研究認為肝主疏泄的功能在機體心理應激中起著決定性的作用，中醫的肝是機體調節心理應激反應的核心 〔11，12〕 。
綜上，可見肝主疏泄功能具有壹定的神經內分泌免疫調節（neuroendocrine_immunomodulation，NIM）網絡的功能機制。在神經內分泌免疫系統之間，存在多種神經遞質、神經肽、激素及免疫因子所 介導的相互作用與調節，在整體水平上構成NIM網 絡，NIM網絡是維持機體內環境及生理功能平衡和穩定的根本基礎。
肝主疏泄的內涵實質在於保持全身氣機的流暢，調節人體精、氣、神、血、水的正常運轉，肝的疏泄功能是人體臟腑功能活動的基本形式的概括。趙羽皇說:“蓋肝性急善怒……故發於上則頭眩耳鳴，而為目赤;發於中則胸滿脅痛，而或作吞酸;發於下則小腹痛疝，而或溲溺不利;發於外則寒熱住來，似瘧非瘧，凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎。”《讀醫隨筆》曰:“醫者善於調肝，乃善治百病，《內經》曰升降出入，又曰疏其氣而使之調。故東垣之講脾胃，河間之講玄府，丹溪之講開郁，天士之講通絡，未有逾舒肝之義者也。”可知肝失疏泄致百病，而善於調肝，使肝之疏泄如常，亦能治百病。明了肝主疏泄功能對機體整體調節作用，具有重大臨床意義。