關鍵詞:小兒外感發熱；魯草原；衛氣兼治；截斷扭轉
中國圖書館分類號]R272；；R249.2文件識別碼] B貨號]1673-9701(2016)06-0115-03。
呂老中醫治療小兒外感發熱經驗
張曹苑
北京石景山區中醫醫院內科，北京100043
[摘要]總結名老中醫呂治療小兒外感發熱的臨床經驗。根據小兒臟腑嬌嫩、純陽體質、易受外邪侵襲、易傳變等生理病理特點，確立以氣陰同治、削逆為治則，強調氣陰血同治。解表的同時，清氣熱，泄營熱。同時，保護體液。在方劑中，多用清熱解毒之品，苦寒之品宜早用，涼血泄營宜快用，並配以養陰護津之品。運用這些方法，可以取得良好的臨床效果。
小兒外感發熱；呂曹苑；氣血同治；截斷和反轉
陸老師是北京市著名的中醫兒科醫生。師從中醫大師裴和劉雲元。他學識淵博，造詣深厚，行醫40余年。在兒科證候方面獨具特色，尤其擅長治療小兒肺部疾病和脾胃病。他根據小兒獨特的生理特點和不同的證候表現，靈活運用中醫辨證論治的方法，以衛氣結合為基礎，以切撚法為輔助，療效顯著。筆者有幸拜師學藝，受益匪淺。今天就來描述壹下陸老治療小兒外感發熱的經驗。
1病因和發病機制
外感發熱表現為外感邪毒引起的體溫升高，惡寒口渴，脈數。兒童發熱的原因很多，其中外感發熱最常見。這種發熱多由風、寒、暑、濕、燥、火引起，嚴重者為疫氣感染所致。清代醫家吳鞠通以陰陽學說為基礎，認為身體嬌嫩，氣血不充，脾胃虛弱，腎氣不充，關節松弛，氣怯，筋骨不壯，可概括為陽不熟，陰不熟。陸老根據小兒獨特的生理病理特點，認為小兒外感發熱的病因病機為臟腑嬌嫩，痰薄，表裏不固，氣血不足，易受外邪侵襲。如果感覺風寒濕等外感邪氣，痰的功能不正常，陽氣壓抑，無法發泄，正邪打架就會發熱。外感發熱壹旦出現，具有起病急、熱勢高、轉化快等特點。同時伴有惡寒、喉嚨癢或痛、咳嗽、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。由於小兒的生理特點是純陽，所以發病後具有迅速蔓延的病理特點，容易出現由熱而寒或由冷而熱的情況，形成寒熱錯雜之證。所以外感發熱，外感風寒，內熱多見於小兒。而且因為小兒之氣不充盈，發病後容易虛損，容易實、寒、熱。若病情進壹步發展，外感邪氣可從衛氣入血，因熱擾神或熱入厥陰而致抽搐昏迷。《醫學兒科學真事》說:8歲前，夫子說純陽，真水不旺，心炎。現代醫學認為發熱是由微生物致病或自身免疫性疾病引起，兒童神經調節功能不健全，發熱難以控制。同時，兒童體內含有大量的水分，持續發熱容易導致水電解質紊亂，因此兒童發熱的治療應引起重視。
2個治療處方
2.1療法
自古以來，人們就把外感熱病歸為溫病。在《傷寒論》中，這個世界上很多醫生都治療過這種病:壹般來說，衛後方言氣，營後方言血尚可，衛發汗才能清氣。入營時可用熱化氣，入血時會耗血，必須涼血散血，即在治療外感熱病時，應嚴格遵循衛、氣。陸老師認為小兒外感高熱具有起病急、熱勢高、病情重、傳播快、陰陽幼稚、易虛易固、不耐寒熱的特點，高熱下更易傳播變化，出現閉合、脫離、痙攣性、暈厥病變。因此，對於小兒外感高熱，及時有效地控制病情，降低體溫更為重要。但壹步步拖延病情是非常容易的，所以在發病初期使用有效的藥物來阻止病情的發展是可取的。治療應以衛氣同治為基礎，衛氣同治是指在治療之初，同時使用散衛和清氣，以同時清氣之熱。截斷扭轉是指運用清熱解毒、清熱護陰、透營涼血等方法，將邪氣攔截在氣營之間，使之不會繼續沈入血液，同時防止陰傷成為毒邪內陷之證。2.2基本處方
金銀花15克、連翹15克、生石膏30克(先炒)、白茅根20克、蘆根20克、地骨皮6克、柴胡5克、白前5克、大黃5克。T≥39.0℃和青黛2克。加味:咽喉腫痛者，加牛蒡子3 g，板藍根8 g。咳嗽:加入黃芩10 g、金蕎麥10 g、杏仁6 g、桔梗8 g、浙貝母5 g、烤枇杷葉10 g嘔吐:加入佛手5 g、姜珠茹6 g。
給藥方法:經常服用，T≥39.0℃，每小時1次，39.0℃& gt；T≥38.0℃每2小時1次，38.0℃& gt；T≥37.0℃壹日三次。療程壹般為2 ~ 3天，24小時體溫恢復正常即可停藥。
方中金銀花、連翹為王，衛風熱中疏散；石膏、大黃為臣，解肌熱，瀉火清熱，以清肺氣，分實熱；蘆根、茅根，加上石膏，能透肺氣之熱，滋陰生津，除煩止渴，又有利尿作用，使熱從小釋放，不易發汗，多傷津；善於入血的地骨皮、柴胡、白術，具有清熱涼血、益陰除熱的作用，既能清實熱，又能清虛熱。輔助藥物可以清肺熱透熱出去，可以通過養血清熱祛邪，不易復燃。鑒於小兒外感發熱傳播迅速，小兒發熱後常出現咳嗽、痰多、氣喘等肺部疾病。在使用上述藥物治療發熱的基礎上，陸老常加用黃芩、金蕎麥等專治清肺之臟熱，往往能達到遠期療效。另外，因為小兒高熱易癲癇，對於體溫39.0℃以上的小兒，魯老加少量青黛涼血止痙止癲癇，如果有，預防。
2.3測試案例示例
病例1:5歲男童鄒某某，2014年9月5日就診，發熱咳嗽3天，癥狀為發熱，熱峰38.6℃。每天下午開始發燒，早上開始發燒，不惡寒，少汗，咳嗽，黃痰，流鼻涕，食欲尚可，小便，大便呈黃色。舌紅，苔黃厚，脈細滑。診斷:外感風熱。治法:疏風解熱，清肺化痰。處方:金銀花15克，連翹15克，石膏30克(先煎)，白茅根20克，蘆根20克，地骨皮8克，柴胡5克，白薇5克，杏仁8克，桔梗6克，黃芩10克，蕎麥10克，分兩劑，水煎，囑服60毫升，服2 h體溫正常24小時就可以停藥。2天後，患者返回診所，抱怨發燒。服藥後第二天，體溫沒有再升高。目前體溫已正常，仍有咳嗽、咳痰。上半部去石膏，五劑。五天後，家屬來抱怨咳嗽和痰消失了。
病例二:患兒常某某，男，19個月，因發熱1天，於20165438+10月20日來門診就診。癥狀為發熱，熱峰38.8℃，夜間11點開始發熱。喉紅，舌紅，苔白厚，指紋在風關。診斷:外感風熱。治療:祛風退熱，解毒利咽。處方:金銀花15克，連翹15克，石膏30克(先煎)，白茅根20克，蘆根20克，地骨皮8克，柴胡5克，白薇5克，大黃3克，板藍根5克，木瓜3克，桔梗6克。分兩劑，水煎，囑患者體溫38.0℃以上時，每次30毫升，服2小時體溫正常24小時就可以停藥。2天後，患者返回診所，抱怨發燒。服藥後第二天，體溫沒有再升高。目前體溫已正常，不再哭鬧，恢復進食。
病例三:5歲兒童楊某某，2015-12+10月確診發熱2天。癥狀為發熱，熱峰39.5℃，不惡寒，少汗，惡心，不嘔吐，咳嗽，無痰，食欲不振，尿黃，大便幹燥。舌紅，苔黃，脈滑。診斷:外感風熱，肺胃不和。治法:疏風解熱，清肺和胃。處方:金銀花15克，連翹15克，石膏30克(先煎)，白茅根20克，蘆根20克，地骨皮6克，柴胡6克，白薇5克，青黛2克，杏仁8克，桔梗6克，黃芩10克，烤枇杷葉。分兩劑，水煎，囑患者體溫39.0℃以上時服用1 h 1次，每次60 mL，T≥38.0℃時每2小時服用1次，T≥37.0℃時每次60 mL，每日3次。3天後，患者返回診所，抱怨發燒。48 h體溫恢復正常，惡心、咳嗽消失。
3學習經驗
陸老對小兒發熱的治療有其獨特的見解:①治療要點:小兒外感熱病多見於溫病傷寒過程中，屬於外感六淫患者，其病輕、病程短、預後好；而感染了毒氣，體內正能量不足或內生邪火，感覺六淫或中毒性疾病者，病情危重，病程較長，預後較差。此外，外感發熱的預後還取決於就診是否及時，診斷是否準確，治療是否得當。呂草原老師認為小兒外感發熱發展快，變化快，來勢猛，發熱厲害，威脅大。發病後不久，它就表現出穎的癥狀，甚至出現了同樣的血液病。要註意齊威營血同治。同時也要註意清氣血之熱，透血熱。壹定不能用成人外感病來循序漸進的治療。所以處理方法要求速度。陸老師不按套路出牌。他根據小兒的病理生理特點，結合多年的臨床經驗，采用衛氣與斷扭相結合的方法，救急救急，迅速控制病情，防止病情的發展和蔓延。主要措施是先治病。
從《內經》開始就有了治未病的理論，《金匱要略》也有看肝之病，知肝傳脾，先健脾的治療原則，都是先證治未病思想的開始。治未病就是在掌握整個疾病發展變化規律的基礎上，了解預後，在相應癥狀出現之前，提前落實治療措施。②方藥要點:呂草原老師治療外感發熱，始終以清熱解毒為主，始終註意保護陰液和津液。陰傷的程度和性質直接影響疾病的演變發展，造成逆傳內陷。如果壹旦陰道裏的液體耗盡，陽氣就會毫無留戀，就會騰空而死。所以治療小兒外感高熱要註意陰道液的護理，留壹分津液就有壹分元氣。養陰護液首先要認清祛邪和扶正的關系。邪熱是傷陰的根本原因。只有清熱解毒、瀉火涼血等藥物，才能及時有效地消除邪熱，有助於減少陰液的損害。
否則，邪火不除，就很難達到養津養陰的目的。在祛熱邪的前提下，結合滋陰護津的藥物，防患於未然。蒲福洲先生曾經說過，治療小兒，要避免杯水車薪，藥到病除，藥過不了醫院，所以懲罰沒有錯。陸老師非常重視清熱解毒，苦寒早攻敵，涼血及時透營，讓這些方法結合起來直達醫院。在整體把握外感發熱病機發展的基礎上，藥物應優先於證候，清氣於防，涼血於氣，以達到截斷之目的。因此，只有掌握疾病的發展規律，運用中醫的思維方法，辨證施治，才能達到理想的療效。
③給藥要點:小兒脾常虛。孩子發燒時容易食欲不振，而治療外感高熱的藥物都是寒涼的，容易傷胃。因此，護理他們的胃氣是非常重要的。為了避免或減少胃損傷，應經常小劑量服用退燒藥，以減緩體溫，逐漸清除邪熱，使退熱不易。老盧根據自己多年的臨床經驗，讓發燒的孩子每隔1 ~ 2小時服用1次，直到體溫恢復正常。如果病停了，壹定不能太多，以免傷胃耗津液。陸老師治療小兒外感發熱1 ~ 2劑以上，體溫穩定，極少復發，贏得了患兒家長的好評，為中醫提供了寶貴的臨床經驗。