1“清心”解讀
從方名來看，半夏瀉心湯的主要作用是“瀉心”。瀉心的“心”不是指心臟器官，而是指心臟的下部，即上腹部。清心就是把心下部的邪氣清除，消除心下部的飽脹癥狀。所以“瀉心”這個名字其實就是在瀉胃。王有元在《古今名醫驗方》中說:“然而，胃若在心下，則胃脹。而不是瀉胃，瀉心，怕摻了苦寒，傷其胃陽，誤以為是傳入陽明來治陽明法治。仲景之此微旨也”。“皮”是“不”的意思，是《周易》六十四卦之壹。消極占蔔的意思是天氣不降，大氣不升，天地不合，盛衰失衡，新人不通。浮腫癥是由升降失常引起的。中焦是脾胃的居所，是氣機的樞紐。脾胃氣虛會減弱升降濁之力，清氣不升，濁陰不降，氣受阻，故為新。半夏瀉心湯的配伍是為了解除苦味，恢復脾胃正常的升降功能。所以用來治心口腫，親藥效果如鼓。
2發病機理的簡要說明
半夏瀉心湯證可見仲景《兩處書》。壹條是《傷寒論》第149條:“傷寒五六日嘔吐發熱者，柴胡湯有癥狀，但服過其他藥物仍有柴胡證者，用柴胡湯治療。雖然這樣做了，會蒸，會振動，但是發燒出汗就解決了。如果心滿而痛，也是胸中之結，以湯為主；但如果是滿而不痛，則是新覺，柴胡不在正處。用半夏瀉心湯為宜。”二、《金匱要略:嘔吐致熱脈證十七》壹文:“嘔吐有腸鳴，心口脹痛者，以半夏瀉心湯為主”。唐·孫思邈在《備千金以解燃眉之急》中也說:“瀉心湯可治老幼以利，而不用，腸中有雷，心中有飽，不安幹嘔”。所以半夏瀉心湯除了主癥心下脹滿外，還有惡心、嘔吐、腸鳴、腹瀉等消化系統癥狀。結合臨床及《傷寒論》認為，半夏瀉心湯的病機為脾胃虛弱，異物之邪上下，氣機升降不慎。金誠戊己在《傷寒論》中將半夏瀉心湯註釋為“胃氣虛，禮貌上下”。《說文解字》說“客，送之”。《康熙字典》解釋為“凡從外來者，皆是客”，“外國人也是客”。可見，客邪(禮貌)是指脾胃氣虛升降異常而導致的體內之邪或病理產物。程無忌又說:“故稱瀉心，謂瀉心下之邪也...邪留於心下，故稱瀉心湯治新”。
《傷寒論》(131)說“病起於陰，反則因為新人”。病人的胃氣不足，這是由於誤服引起的，不僅損害了脾胃的陽，還使外邪內陷，以致於脾胃雖然同居中州，都是從土中繼承而來，但功能不同。胃主收降濁，脾主運化升清。胃喜濕惡燥，脾喜燥惡濕。二者相融，燥濕相合，盛衰相關，尤以盛衰為重。《蘇文劉瑋誌大論》說:“興亡則孤危”，“不興亡，則不能長盛”。脾胃是後天之本，又因其特定的位置，可以上下聯動，在其中調和，被稱為氣機之樞紐。所以《醫聖心源》壹書提出:“脾升則肝腎亦升，故肝不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，中氣好運化。”可見，脾胃升降樞在調節全身氣機中的重要作用。半夏瀉心湯是針對因誤用瀉藥而引起的證候變化而設計的。若用瀉下藥，則中氣受損，脾胃虛寒，其清熱降濁之力減弱，而清熱降濁陰則不然，使虛寒夾雜濕熱、飲痰等內生病理產物，或太陽之熱、少陽之外邪乘虛而入，阻礙氣機，故為新感。清陽濁陰位置顛倒，所以上側嘔吐，下側咆哮。正如大醫在《經》中特別說的，“邪氣乘虛而入心，中氣盛，中氣盛而不正，故陽獨上逆而吐，陰獨下而腸鳴。三焦雖病，中氣為上下之樞。”
歷代醫家對半夏瀉心湯脾胃虛寒、升降失調的病機並無異議，但對客邪有不同看法。比較典型的有:①寒熱交結:卿克勤認為半夏瀉心湯是“寒熱交結於心”所致。②熱飲配水:青城應方認為半夏瀉心湯是“熱飲配水，但尚未成為現實”。③痰涎為病:青、秦之珍認為瀉心湯所有的病都是痰引起的。當代傷寒專家劉渡舟也認為是“痰氣壅盛”[1]。④胃熱腸寒:郭子光認為半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒，虛實夾雜”[2]。⑤濕熱為病:清代醫家王虎認為半夏瀉心湯是治療“濕熱不和，虛實夾雜”的方劑。當代偉大的中醫任應秋也認為是“濕熱虧虛”[3]。
半夏瀉心湯臨床常見癥狀也因客邪不同而不同，常見病例如下。①濕熱:苔黃、味苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征。葉清從清心入手治療中焦濕熱，提出“苦寒能驅熱除濕，辛開氣化濁”。②偏寒濕:主要臨床表現為苔白、畏寒、腹痛、腹瀉。③胃熱、脾冷:臨床上既有舌苔黃、口苦吞酸的胃熱證，也有腹痛、腹瀉、畏寒的脾冷證。④痰氣痞滿:食客或飲酒者心痞，伴有惡心嘔吐，大便溏泄，舌苔白膩，脈滑。⑤還有壹種臨床癥狀是不熱不冷，不冷不熱，但胃腔以脹硬為主，半夏瀉心湯有奇效。
因此，筆者根據《傷寒論》的條文、前人的觀點和臨床發現，認為其病機為:脾胃虛寒，外邪內盛，氣機升降失常，為痞塊之證。正如吳坤所說，“不治表證，而用承氣湯，則傷中氣，陰經之邪取之。”若以傷中之氣占其便宜，則不能升濁，新塞於中。天地不交，謂之新。凈化心靈的人也會凈化心下的邪惡。"
3辨證要點
《傷寒論》第149條討論半夏瀉心湯的方證與誤治原因及胸痹對比，故原文只簡略談“痞”的臨床特點，即“痞而不痛”。“無痛”是為了區別於胸部“滿而硬”的疼痛。“硬滿痛”是“壓痛、反跳痛、板腹”的互詞，所以《傷寒論》中提到的胸大結癥，在現代臨床急腹癥中均有發現。而瀉心湯即使伴有疼痛，也是滿滿的疼痛而不是盤腹，沒有反彈性疼痛。結合《金匱要略》“惡心致腸鳴，心下脹滿以半夏瀉心湯為主”，以及157生姜瀉心湯證和158甘草瀉心湯證，半夏瀉心湯證包括嘔吐、腹瀉、腸鳴、噯氣等。
鐘敬賢談到舌苔，結合臨床經驗，“膩苔”(無論厚薄或發黃)應是半夏瀉心湯證的重要臨床指征。仲景關於腫塊形成的理論，都是因為治療不當，損傷了脾胃。脾胃虛寒，氣機不暢，運化失職，內生濕滯食積，或因中虛外感濕熱等邪氣侵心，阻滯氣機，致心內脹硬，故舌苔常膩。因濁的程度不同，出現在舌苔的厚或薄，因熱的程度不同，呈黃、白或兼黃、白。
因此，雖然“質”是辨證論治的重點，但臨床上不必局限於“質”，關鍵是要找準病機，辨證病機要著眼於“脾胃虛寒，外邪實證，氣機阻滯”，根據外邪性質靈活運用半夏瀉心湯往往會有意想不到的效果。
4兼容性分析
半夏瀉心湯的方藥是本虛標實之證，主要矛盾是外邪勝於邪，但脾胃虛弱也是必須考慮的因素。從藥方的組成和用量可以看出，藥方以驅邪為主，兼顧扶正。攻邪之品先入胃，憑借胃氣發揮其祛邪作用。方中人參、甘草、大棗性溫，益氣補虛，半夏、生姜散寒散寒，與人參、甘草、大棗同用，可升陽補陽，黃連、黃芩則為清熱泄濁。特別是在《經》論中，說“新人滿而不實。”夫客之邪侵，汗不能泄，滿而不實，下不能取，故唯有半夏幹姜之刺鼻氣味，可散其結。黃連黃芩的苦味可以緩解其飽脹感。但之所以泄散，是因為雖可入藥，但也可胃氣所用。用人參、草、棗者，以下虛弱，可益氣助其藥。“縱觀全方，壹方面以辛、苦藥祛“客邪”為前提，另壹方面以甘溫藥扶正祛“客邪”為前提，同時陽性復方能祛邪。所以全方起到了解郁、補瀉、復位上下、調和中氣、消痞證的作用。真的可以說“壹升壹降，氣機和諧；壹暖壹寒，陰陽協調。"
5結論
治療半夏瀉心湯從辨證論治與病脈、治法、方藥相結合的角度來看，有以下特點:病證——實硬；治療——消除新生事物；方劑——半夏瀉心湯；藥物——半夏、生姜、黃芩、黃連，從中我們可以發現仲景的本義是通過開竅瀉心來瀉心，以除心中之邪，除心中之邪。在《傷寒論》第158條中，仲景明確提出“此非熱縛，乃胃中之弱，故禮逆，故硬。”諸藥與病機相關，故本方治療脅肋腫塊有奇效。但在臨床實踐中，應根據“客邪”的特點靈活調整藥物的劑量，根據“客邪”的性質加減藥物，才能祛病。否則容易導致藥物不治標，延誤病情，增加患者經濟負擔等不良反應。
參考
[1]，，張。劉渡舟傷寒的臨床指征[M]。北京:科學出版社，2004年。
[2]郭子光，馮獻勛。《傷寒論·湯劑證》[M].上海:上海科學技術出版社，1983。
[3]任應秋。病機臨床分析[M].上海:上海科學技術出版社，1963。
通過查閱國內古今文獻，結合臨床實踐，對半夏瀉心湯進行了初步探討，認為該方名為“瀉心湯”，實則瀉胃；指出該方的病機為脾胃虛寒、外邪升降、氣機升降失調，臨床辨證要點為腫痛、舌苔，揭示了仲景通過苦、苦二味藥的配伍，達到“瀉心下邪”、“消心下腫”的機理。
半夏瀉心湯，客邪異常升降，虛實夾雜
；