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半夏瀉心湯的藥理分析

半夏瀉心湯的藥理分析

1“清心”解讀

從方名來看,半夏瀉心湯的主要作用是“瀉心”。瀉心的“心”不是指心臟器官,而是指心臟的下部,即上腹部。清心就是把心下部的邪氣清除,消除心下部的飽脹癥狀。所以“瀉心”這個名字其實就是在瀉胃。王有元在《古今名醫驗方》中說:“然而,胃若在心下,則胃脹。而不是瀉胃,瀉心,怕摻了苦寒,傷其胃陽,誤以為是傳入陽明來治陽明法治。仲景之此微旨也”。“皮”是“不”的意思,是《周易》六十四卦之壹。消極占蔔的意思是天氣不降,大氣不升,天地不合,盛衰失衡,新人不通。浮腫癥是由升降失常引起的。中焦是脾胃的居所,是氣機的樞紐。脾胃氣虛會減弱升降濁之力,清氣不升,濁陰不降,氣受阻,故為新。半夏瀉心湯的配伍是為了解除苦味,恢復脾胃正常的升降功能。所以用來治心口腫,親藥效果如鼓。

2發病機理的簡要說明

半夏瀉心湯證可見仲景《兩處書》。壹條是《傷寒論》第149條:“傷寒五六日嘔吐發熱者,柴胡湯有癥狀,但服過其他藥物仍有柴胡證者,用柴胡湯治療。雖然這樣做了,會蒸,會振動,但是發燒出汗就解決了。如果心滿而痛,也是胸中之結,以湯為主;但如果是滿而不痛,則是新覺,柴胡不在正處。用半夏瀉心湯為宜。”二、《金匱要略:嘔吐致熱脈證十七》壹文:“嘔吐有腸鳴,心口脹痛者,以半夏瀉心湯為主”。唐·孫思邈在《備千金以解燃眉之急》中也說:“瀉心湯可治老幼以利,而不用,腸中有雷,心中有飽,不安幹嘔”。所以半夏瀉心湯除了主癥心下脹滿外,還有惡心、嘔吐、腸鳴、腹瀉等消化系統癥狀。結合臨床及《傷寒論》認為,半夏瀉心湯的病機為脾胃虛弱,異物之邪上下,氣機升降不慎。金誠戊己在《傷寒論》中將半夏瀉心湯註釋為“胃氣虛,禮貌上下”。《說文解字》說“客,送之”。《康熙字典》解釋為“凡從外來者,皆是客”,“外國人也是客”。可見,客邪(禮貌)是指脾胃氣虛升降異常而導致的體內之邪或病理產物。程無忌又說:“故稱瀉心,謂瀉心下之邪也...邪留於心下,故稱瀉心湯治新”。

《傷寒論》(131)說“病起於陰,反則因為新人”。病人的胃氣不足,這是由於誤服引起的,不僅損害了脾胃的陽,還使外邪內陷,以致於脾胃雖然同居中州,都是從土中繼承而來,但功能不同。胃主收降濁,脾主運化升清。胃喜濕惡燥,脾喜燥惡濕。二者相融,燥濕相合,盛衰相關,尤以盛衰為重。《蘇文劉瑋誌大論》說:“興亡則孤危”,“不興亡,則不能長盛”。脾胃是後天之本,又因其特定的位置,可以上下聯動,在其中調和,被稱為氣機之樞紐。所以《醫聖心源》壹書提出:“脾升則肝腎亦升,故肝不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯,中氣好運化。”可見,脾胃升降樞在調節全身氣機中的重要作用。半夏瀉心湯是針對因誤用瀉藥而引起的證候變化而設計的。若用瀉下藥,則中氣受損,脾胃虛寒,其清熱降濁之力減弱,而清熱降濁陰則不然,使虛寒夾雜濕熱、飲痰等內生病理產物,或太陽之熱、少陽之外邪乘虛而入,阻礙氣機,故為新感。清陽濁陰位置顛倒,所以上側嘔吐,下側咆哮。正如大醫在《經》中特別說的,“邪氣乘虛而入心,中氣盛,中氣盛而不正,故陽獨上逆而吐,陰獨下而腸鳴。三焦雖病,中氣為上下之樞。”

歷代醫家對半夏瀉心湯脾胃虛寒、升降失調的病機並無異議,但對客邪有不同看法。比較典型的有:①寒熱交結:卿克勤認為半夏瀉心湯是“寒熱交結於心”所致。②熱飲配水:青城應方認為半夏瀉心湯是“熱飲配水,但尚未成為現實”。③痰涎為病:青、秦之珍認為瀉心湯所有的病都是痰引起的。當代傷寒專家劉渡舟也認為是“痰氣壅盛”[1]。④胃熱腸寒:郭子光認為半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒,虛實夾雜”[2]。⑤濕熱為病:清代醫家王虎認為半夏瀉心湯是治療“濕熱不和,虛實夾雜”的方劑。當代偉大的中醫任應秋也認為是“濕熱虧虛”[3]。

半夏瀉心湯臨床常見癥狀也因客邪不同而不同,常見病例如下。①濕熱:苔黃、味苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征。葉清從清心入手治療中焦濕熱,提出“苦寒能驅熱除濕,辛開氣化濁”。②偏寒濕:主要臨床表現為苔白、畏寒、腹痛、腹瀉。③胃熱、脾冷:臨床上既有舌苔黃、口苦吞酸的胃熱證,也有腹痛、腹瀉、畏寒的脾冷證。④痰氣痞滿:食客或飲酒者心痞,伴有惡心嘔吐,大便溏泄,舌苔白膩,脈滑。⑤還有壹種臨床癥狀是不熱不冷,不冷不熱,但胃腔以脹硬為主,半夏瀉心湯有奇效。

因此,筆者根據《傷寒論》的條文、前人的觀點和臨床發現,認為其病機為:脾胃虛寒,外邪內盛,氣機升降失常,為痞塊之證。正如吳坤所說,“不治表證,而用承氣湯,則傷中氣,陰經之邪取之。”若以傷中之氣占其便宜,則不能升濁,新塞於中。天地不交,謂之新。凈化心靈的人也會凈化心下的邪惡。"

3辨證要點

《傷寒論》第149條討論半夏瀉心湯的方證與誤治原因及胸痹對比,故原文只簡略談“痞”的臨床特點,即“痞而不痛”。“無痛”是為了區別於胸部“滿而硬”的疼痛。“硬滿痛”是“壓痛、反跳痛、板腹”的互詞,所以《傷寒論》中提到的胸大結癥,在現代臨床急腹癥中均有發現。而瀉心湯即使伴有疼痛,也是滿滿的疼痛而不是盤腹,沒有反彈性疼痛。結合《金匱要略》“惡心致腸鳴,心下脹滿以半夏瀉心湯為主”,以及157生姜瀉心湯證和158甘草瀉心湯證,半夏瀉心湯證包括嘔吐、腹瀉、腸鳴、噯氣等。

鐘敬賢談到舌苔,結合臨床經驗,“膩苔”(無論厚薄或發黃)應是半夏瀉心湯證的重要臨床指征。仲景關於腫塊形成的理論,都是因為治療不當,損傷了脾胃。脾胃虛寒,氣機不暢,運化失職,內生濕滯食積,或因中虛外感濕熱等邪氣侵心,阻滯氣機,致心內脹硬,故舌苔常膩。因濁的程度不同,出現在舌苔的厚或薄,因熱的程度不同,呈黃、白或兼黃、白。

因此,雖然“質”是辨證論治的重點,但臨床上不必局限於“質”,關鍵是要找準病機,辨證病機要著眼於“脾胃虛寒,外邪實證,氣機阻滯”,根據外邪性質靈活運用半夏瀉心湯往往會有意想不到的效果。

4兼容性分析

半夏瀉心湯的方藥是本虛標實之證,主要矛盾是外邪勝於邪,但脾胃虛弱也是必須考慮的因素。從藥方的組成和用量可以看出,藥方以驅邪為主,兼顧扶正。攻邪之品先入胃,憑借胃氣發揮其祛邪作用。方中人參、甘草、大棗性溫,益氣補虛,半夏、生姜散寒散寒,與人參、甘草、大棗同用,可升陽補陽,黃連、黃芩則為清熱泄濁。特別是在《經》論中,說“新人滿而不實。”夫客之邪侵,汗不能泄,滿而不實,下不能取,故唯有半夏幹姜之刺鼻氣味,可散其結。黃連黃芩的苦味可以緩解其飽脹感。但之所以泄散,是因為雖可入藥,但也可胃氣所用。用人參、草、棗者,以下虛弱,可益氣助其藥。“縱觀全方,壹方面以辛、苦藥祛“客邪”為前提,另壹方面以甘溫藥扶正祛“客邪”為前提,同時陽性復方能祛邪。所以全方起到了解郁、補瀉、復位上下、調和中氣、消痞證的作用。真的可以說“壹升壹降,氣機和諧;壹暖壹寒,陰陽協調。"

5結論

治療半夏瀉心湯從辨證論治與病脈、治法、方藥相結合的角度來看,有以下特點:病證——實硬;治療——消除新生事物;方劑——半夏瀉心湯;藥物——半夏、生姜、黃芩、黃連,從中我們可以發現仲景的本義是通過開竅瀉心來瀉心,以除心中之邪,除心中之邪。在《傷寒論》第158條中,仲景明確提出“此非熱縛,乃胃中之弱,故禮逆,故硬。”諸藥與病機相關,故本方治療脅肋腫塊有奇效。但在臨床實踐中,應根據“客邪”的特點靈活調整藥物的劑量,根據“客邪”的性質加減藥物,才能祛病。否則容易導致藥物不治標,延誤病情,增加患者經濟負擔等不良反應。

參考

[1],,張。劉渡舟傷寒的臨床指征[M]。北京:科學出版社,2004年。

[2]郭子光,馮獻勛。《傷寒論·湯劑證》[M].上海:上海科學技術出版社,1983。

[3]任應秋。病機臨床分析[M].上海:上海科學技術出版社,1963。

通過查閱國內古今文獻,結合臨床實踐,對半夏瀉心湯進行了初步探討,認為該方名為“瀉心湯”,實則瀉胃;指出該方的病機為脾胃虛寒、外邪升降、氣機升降失調,臨床辨證要點為腫痛、舌苔,揭示了仲景通過苦、苦二味藥的配伍,達到“瀉心下邪”、“消心下腫”的機理。

半夏瀉心湯,客邪異常升降,虛實夾雜