護士可以提前寫護理記錄？

護理病歷書寫規範(zt)[2006-8-513:59:00|By:jiangman]目錄1.護理病歷書寫壹般規則2.1體溫表2.2長期醫囑單2.3臨時醫囑單2.4入院病人評估表2.5首次護理記錄2.6護理記錄2.6.1壹般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7護理記錄（送手術記錄）2.8手術護理記錄單2.9出院小結與指導2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫壹般規則1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。1.2各種病歷表格除特殊規定外，壹律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業壹年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並註冊的護理技術人員審閱並簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。1.7壹律采用中華人民***和國法定計量單位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。1.9使用規範漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則壹律使用阿拉伯數字。1.10書寫時間壹律用24小時制。2.書寫規範2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。a.入院日期：年份必須寫4位數。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加“→”號，並寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外壹科，2→3。2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第壹日應填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。2.1.3住院日期欄：由當天第壹次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第壹天寫“1”，連續寫至出院當日。2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第壹次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術後第壹日，寫“1”，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第壹次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術後“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第壹次術後第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”後面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。2.1.542～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（占壹格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生壹致。手術不寫時間。a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內壹轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間，。c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下註明“外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。2.1.634～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時註明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍筆繪制符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上註明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同壹縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下壹次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理後半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經過多次采取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以壹小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房後壹定要補測。2.1.8脈搏曲線繪制：a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。C.如脈搏、心率超過180次/分，壹律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫壹向上箭頭。2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計壹次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前壹日欄內。2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。a.大便次數：每隔24小時填寫壹次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸後的大便次數，則以“1/E”“0/E”表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便壹次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計壹次尿量，下夜班把數字填入前壹日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統計總量壹次，下夜班把數字填入前壹日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，壹條引流管記錄壹欄，引流量用詞統壹，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小時的痰量、抽出液等記入空白欄。d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫壹次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。a.按照醫囑測量並記錄，每周最少壹次，新入院病人當天須測血壓壹次。b.醫囑每天測壹次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重壹次，如不能測量時，應註明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量壹次，暫不能測量者，應註明“臥床”，病情需要可增加測量次數。2.1.14藥敏試驗欄:a.根據醫囑用藍黑色筆填寫藥物名稱，青黴素簡寫“PG”，鏈黴素簡寫“SM”，破傷風抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗簡寫“I”，普魯卡因、細胞色素C等無規範簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。b.藥敏試驗結果：藍黑色筆寫括號，陰性結果用在括號內寫“-”；陽性結果，用紅筆在括號內寫“+”，並在第壹頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青黴素藥敏試驗陽性！！”。c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同壹天做兩種藥敏試驗時，壹格填寫壹個結果，依此縱形排列。同壹天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第壹頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，後註明兩個感嘆號，例：“有青黴素過敏史！！”。2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。2.1.16體溫測試要求：