檢查PE，診斷?imp，處理?Rx 。
初診病人病歷中應含五有壹簽名：（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名），其中病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。
復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況，體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並註意新發現的體征，補充必要的輔助檢查及特殊檢查，三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視，與上次不同的疾病，壹律按初診病人書寫門診病歷。
擴展資料：
註意事項：
病歷不但要認真記錄，還要記錄重要的內容，諸如患者家屬不接受手術、是否考慮手術家屬再商議、由於經濟原因不考慮靶向治療等等。
臨床治療要充分尊重家屬和患者的個人意願，特別是腫瘤。
家屬在多家醫院就診後所敘述的事情會由於各種原因而不全面，壹定了解清楚，不要輕易指責其他醫院醫生的診治。
書寫病歷可能會有誤，但不要塗改或事後更改，保持原始記錄，有誤之處在下壹次病歷中進行補充說明和修正。
保存好原始病歷記錄對醫院和患者都有益處。
百度百科-病歷