（壹）病歷書寫的基本規則和要求
病歷是醫務人員在醫療護理工作過程中的全面記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療文書的行為。病歷書寫內容包括醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。壹份完整的病歷記錄是對患者進行診斷、治療和護理的科學依據。病歷既能客觀反映醫院管理水平和醫療質量，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是解決醫療糾紛、醫療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險的理賠證據。因此，為提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，客觀、真實、準確、及時、完整、嚴肅認真地書寫病歷。
病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：
1．病歷書寫時應當使用藍黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。
2．病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。
3．病歷中各項記錄必須按規定格式認真書寫，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；表述準確，語句簡練、通順；標點正確；字跡清楚，字不出格、跨行；不得刪畫和貼補。書寫過程中出現錯字、錯句時，應當用雙橫線畫在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、塗、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。
4．實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫生書寫的病歷，應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名壹律用藍黑墨水或碳素墨水，並在簽名右下角註明修改時間；修改病歷應在72小時內完成。
5．門診病歷即時書寫，急診病歷可在接診的同時或處置完成後及時書寫。入院誌應於患者入院後24小時內完成。首次病程記錄在8小時內完成。
6． 因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。
7． 病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2004.11.27），急診、搶救等記錄應註明至“時、分”，，記錄時間壹律按24小時時制記錄如中午12 時記為12：00，午夜12 時記為24：00，中午12點30分記為：13：30，夜間12 點30分記為0：30。
8．病歷記錄應按規定的內容書寫，各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清晰易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，以斜線（/）相隔，並在簽名的右下角註明修改時間。
9．病歷書寫應規範使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。
10．疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫原則上應符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的規範要求。編碼必須符合規範要求。
11．各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫“ /”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號等）及頁碼。
12．凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆註明過敏藥物的名稱。
13．各種檢查報告單應分門別類按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。 14．對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）。
患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。代簽字者應註明與患者的關系。
15．因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，並及時記錄。代簽字者應註明與患者的關系。
（二） 門（急）診病歷書寫格式與內容 1、門（急）診病歷格式與內容
門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、檢驗報告、醫學影像等輔助檢查資料等，是反映門（急）診患者病情及醫務人員診療活動的重要資料。
（1）門（急）診病歷書寫的基本原則和要求
1．門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。
2．兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。
3．急診患者就診時，應及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、救治措施與搶救經過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。對急診收入觀察室的患者，應書寫觀察病歷。
4．診斷不明的急危重患者應及時安排會診，壹般患者$ 次診斷不明應提出會診。 5．門（急）診病歷可用藍黑墨水筆或圓珠筆書寫，字跡應清晰易認。
6．非執業醫師書寫的門（急）診病歷必須經過具有執業資格的上級醫師修改、認可並簽名。
（2）門（急）診初診病歷
1．就診時間和科別：每次患者就診時應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急、危、重癥患者應註明就診時間（年、月、日、時、分），時間按24小時制計錄。
2．主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續時間。
3．病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、鑒別診斷內容、他院診治情況及療效），簡述與本病有關的過去史、個人史及家族史等。
4．體檢：包括壹般情況和重要臟器的檢查，重點記錄陽性體征及有助於鑒別診斷的陰性體征。
5．實驗室及其他輔助檢查或會診記錄。
6．診斷：不能使用“可疑”、“可能”、“待查”、“待排”等字樣。如暫不能明確，可在病名後加“？”。
7．處理意見，應包括以下內容：
（1）治療方法，應分行記錄。藥品應記錄藥名、劑量、用法；需做過敏試驗者應註明。 （2）進壹步檢查措施或註意事項。 8．診治醫師應簽全名於右下方，需上級醫師審核簽名者應在署名醫師左側畫斜線相隔。 （3）門（急）診復診病歷
1．病史：主要記錄上次診治後的病情變化和治療反應。與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。
2．體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現的陽性體征。
3．需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。
4．診斷、處理措施要求與初診要求相同。 （4）門（急）診留院觀察患者病歷
對壹時還不能離開醫院但又因為各種原因不能住院的患者可暫時留在醫院觀察室觀察，並在門（急）診病歷上寫清楚應處理和觀察的內容，必要時還應口頭交班。在觀察期間，如果患者病情出現變化或醫師進行了新的診療操作，值班醫師均應詳細記錄於門（急）診病歷上。當患者結束觀察離開醫院時應在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。
門診輸液患者如出現輸液反應、藥物過敏或病情變化，經治醫師或值班醫師應及時做出處理並詳細記錄於門診病歷上。
（三）住院病歷格式與內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、病程記錄（含搶救記錄）、化驗單、醫學影像等輔助檢查資料，以及特殊檢查（治療）同意書、病例討論記錄、會診記錄、麻醉記錄、手術和麻醉同意書、手術及手術護理記錄、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。
住院病歷書寫形式分為完整病歷、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時入出院記錄、24 小時內入院死亡記錄。除完整病歷可由實習醫師或試用期住院醫師書寫，具有執業資格的值班醫師修改簽名外，其他形式的住院病歷均由具有執業資格的值班醫師（或床位醫師）書寫。入院病歷、入院記錄（包括再次或多次入院記錄）應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
1、完整病歷
完整病歷是病人入院後最原始同時也是最詳細的記錄，可由實習醫師或試用期住院醫師書寫並經上級醫師修改、簽名，其格式和內容如下：
（壹）壹般項目
壹般項目包括病人的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、民族、工作單位及住址、入院日期、病史可靠程度，兒科要增寫家長姓名。
以上各項均需準確記錄。姓名中的字不能用同音字代替；年齡按實際年齡寫明，不得用“成”或“兒”代替； 1周歲以內月計， 1月以內以日計。
（二）主訴
主訴是指病人感到最痛苦、最明顯的壹個或幾個主要癥狀（或體征及其持續的時間、性質，或程度、部位等），簡單來說就是“臨床表現"時間”，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴的要求：
1、主訴具有畫龍點睛的效果，病人通過準確的主訴描述，常可使醫師初步了解病人患的是哪壹系統或哪壹性質的疾病，從而確定對某種疾病的診斷思路。因此，書寫主訴必須規範準、簡明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選擇最能反映疾病本質、具有代表性的臨床表現作為主訴，切忌隨便使用壹些無實際意義的、不能說明問題的癥狀或體征。
2、主訴是整個疾病的綱領，必須與現病史、體檢、初步診斷緊密呼應，根據主訴能產生第壹診斷。
3、主訴是由最精辟的文字構成，應用壹兩句話概括出來，壹般不超過20個字為宜；如果主訴多於壹項時，應按發生時間的先後順序分別列出。
4、壹般不宜用診斷名稱或檢驗結果作為主訴內容，但確無癥狀者例外；或病人現在所患疾病確實與過去已確診的疾病密切相關。
5、主訴時間壹律用阿拉伯數字書寫，如“劇烈腹痛4小時”、“反復低熱、咳嗽4個月，咯血3天”、“活動後心慌1年，下肢水腫2個月”等。