2疾病名稱胃動脈瘤
3英文名Dieulafoy病
4 Dieulafoy病，胃動脈瘤的別稱；Dieulafoy病損；Dieulafoy胃粘膜糜爛；Dieulafoy血管畸形；動靜脈畸形；動靜脈血管畸形；黏膜下動脈畸形；淺表潰瘍；靜脈曲張性動脈瘤；特殊位置的消化性潰瘍；迪厄·拉福伊病；下胃黏膜動脈硬化；胃粘膜下等徑動脈破裂出血
5《胃腸病學分類》；胃十二指腸疾病》:胃的其他疾病
6 ICD號碼K31.8
7流行病學胃動脈瘤相對罕見，在西方發達國家占上消化道出血病例的0.3% ~ 6.8%，在日本占65，438+0.65，438+0% ~ 9.4%。Dieulafoy報道的7例平均年齡為33.7歲，男女比例為1.3∶1，大致相當。近年來，田中收集到93例日本病例，平均年齡53.9歲，男女比例為3.2∶1，男性較多。Norton等報道1組89例，平均年齡72歲，提示老年人更常見。Dieulafoy在0898年報告的7例病死率為65438+6例死亡，Glodmen在1964年報告的24例病死率為19例死亡（79%）。Zanten等報告了1970 ~ 1984中35例8人死亡（23%），Norton等報告了199中89例12人死亡（13%）。死亡率逐年下降，這與內鏡檢查的普及和治療的進展有關。
8病因胃動脈瘤的發病機制尚不完全清楚。過去，胃動脈瘤被歸類為Dieu Lafoy病，並認為出血是由動脈瘤的擴張和破裂引起的。但近期病理檢查發現胃動脈瘤的血管有內膜、中膜和外膜，排除了動脈瘤的可能。也有人認為胃動脈瘤是壹種先天性動靜脈畸形，但在研究中沒有發現動靜脈畸形。正常情況下，胃壁的血液供應主要來自胃短動脈，其分支進入胃壁後逐漸變細，最終在胃黏膜內形成毛細血管系統。然而，胃動脈瘤患者的胃短動脈分支在進入胃粘膜肌層後保持恒定的直徑，因此稱為等徑動脈。壹般認為等徑動脈是先天性發育不良，等徑動脈與粘膜之間存在特殊關系。正常情況下，黏膜下的疏松組織使動脈表面的黏膜自由移動，而在胃動脈瘤患者中，萬肯纖維束固定了動脈和黏膜，形成了特定的黏膜脆弱區。萬肯纖維束與動脈和粘膜之間的關系可能是先天性的。黏膜的脆弱區受到外界因素的損傷而引起黏膜下等徑動脈的破裂；隨著年齡的增長，動脈的直徑擴大，粘膜萎縮，因此這種虛弱的環境更容易受到損傷。因此，胃動脈瘤的病竈由黏膜下等徑動脈和淺表黏膜糜爛組成。許多因素可促進胃黏膜糜爛和等徑動脈破裂，如大量飲酒、吸煙和膽汁反流。當胃蠕動時，等徑動脈被壓縮和拉長，蠕動引起的切割力或機械損傷也會引起血管破裂。等徑動脈不是突然被腐蝕而破裂的，而是由於管壁逐漸變薄和擴張而破裂的，在破裂前往往會形成血栓。有研究發現胃動脈瘤的血管存在不同程度的動脈硬化，血管的動脈硬化更容易破裂，這可以解釋胃動脈瘤發病年齡較大的原因。
9發病機制胃動脈瘤的組織病理學有兩個典型特征:病竈小，多有2 ~ 5 mm的橢圓形淺表糜爛，可達粘膜肌層。黏膜病竈中央可見直徑為1 ~ 3 mm的動脈從黏膜缺損處突出，表面可附著血栓，病竈周圍黏膜無炎性改變，因病竈較小在內鏡檢查中易被忽視；胃動脈瘤的位置特殊，其病竈常位於賁門旁。Zanten報道82%的病竈位於食管和胃連接處的6cm內，865，438+0%的病竈位於賁門旁，少數病竈位於十二指腸、空腸、結腸和直腸。
顯微鏡下胃動脈瘤病竈的病理特征如下:
1.胃粘膜表面局竈性缺損，底部有纖維性壞死。
2.缺損底部有壹條大動脈，動脈壁增厚；粘膜肌層中有扭曲和增生的動脈。
3.有粘膜肌層動脈的靜脈直徑增大。
高倍鏡下，破裂的動脈壁顯示輕度炎癥反應，管腔內纖維血栓形成，動脈壁黏膜下纖維化，胃黏膜肌層增厚，病竈周圍黏膜無炎癥反應。彈力纖維染色顯示破裂動脈壁周圍彈力纖維組織疏松，動脈壁內未見瘤樣擴張和動脈炎（圖1）。Miko分析了24例胃動脈瘤出血動脈與正常動脈的組織病理學差異，發現胃動脈瘤出血動脈具有正常的組織結構，由粘膜、肌層和外膜組成。黏膜下動脈直徑正常，血管增粗主要表現在黏膜肌層。動脈被萬肯彈性纖維固定在粘膜上，動脈破裂處有粘膜缺損，伴行靜脈也破裂。
10胃動脈瘤的臨床表現胃動脈瘤的主要臨床表現為反復嘔血和柏油樣大便，嚴重者可出現失血性休克；出血前無明顯上腹部不適及疼痛，無消化道潰瘍病史及家族遺傳史。
胃動脈瘤的並發癥11胃動脈瘤的主要臨床表現為反復嘔血和黑便，嚴重者可出現失血性休克。
12實驗室檢查1。糞便潛血試驗可呈陽性。
2.血常規檢查中血紅蛋白總量減少。
13輔助檢查13.1內鏡診斷取決於檢查者對胃動脈瘤的認識和經驗。胃動脈瘤的內鏡表現不同（圖2）。主要特征是:賁門部胃黏膜局竈性缺損伴噴射出血；胃黏膜表淺，缺損中間有血管行走，表面有血凝塊附著；偶爾可見小血管從正常黏膜表面突出，並有搏動性出血。胃動脈瘤的內鏡診斷困難，報道的診斷率僅為37%。在病竈的活動性出血中，胃腔內的大量血液或血凝塊掩蓋了出血點，因此通過內鏡檢查很難發現病竈；即使出血停止了，較小的病變也很容易被忽視。
13.2選擇性血管造影對胃動脈瘤的正確診斷率為20% ~ 30%。Burham報道9例患者術前經選擇性腹腔動脈造影僅3例確診。胃動脈瘤的造影特點是:造影劑經胃左動脈進入近端胃，從粘膜點狀糜爛區迅速進入胃腔。動脈形狀正常，沒有動脈瘤形成或動靜脈分流。然而，選擇性腹腔動脈造影術只有在有活動性出血時才能成功指示出血部位。如果出血停止，我們可以考慮將導管留在血管中24小時。壹旦有出血，血管造影有望得到診斷。壹般認為胃動脈瘤患者經多次內鏡檢查仍為陰性，可通過選擇性腹腔動脈造影明確診斷。
13.3放射性核素檢查99Tc紅細胞示蹤技術已成功報道用於胃動脈瘤的診斷。當內鏡和選擇性腹腔動脈造影未發現出血點時，99Tc紅細胞檢查有助於發現出血點。
14診斷由於胃動脈瘤臨床表現缺乏特異性，內鏡、選擇性血管造影、放射性核素示蹤等檢查方法有助於胃動脈瘤的術前診斷，為手術治療提供重要依據。部分患者只能通過剖腹探查和屍檢病理檢查確診。
術中診斷:大多數胃動脈瘤是在急診手術探查時診斷的，術中探查時胃的表面形態正常。當未發現消化道潰瘍病竈或門靜脈高壓食管靜脈曲張等出血原因時，應考慮胃黏膜病變引起的出血，沿胃大彎切開開胃壁。吸出胃腔內大量積血和血凝塊，並仔細檢查胃黏膜是否有出血性病變。如果胃黏膜沒有發現血管瘤等明顯病變，應註意檢查賁門部的胃黏膜。壹般來說，胃動脈瘤患者的胃粘膜是正常的，粘膜表面沒有靜脈曲張，僅在賁門小彎曲側可見活動性出血點。仔細觀察發現胃粘膜有針尖狀淺表糜爛或粘膜缺損或皮疹樣隆起，表面有汗樣滲出或噴射樣出血，病變周圍粘膜正常。如果出血停止，血塊可以附著在粘膜表面，用吸水的明膠海綿擦拭血塊可以發現出血點。部分病變表現為淺表胃黏膜缺損中央有小動脈突出於胃腔，並有活動性出血；壹旦在探查過程中發現胃粘膜淺表局部病竈伴有活動性出血，可考慮為胃動脈瘤。只要充分了解胃動脈瘤的特殊位置和病理特點，術中探查時就能獲得明確診斷。
15鑒別診斷在診斷胃動脈瘤時應與MalloyWeiss撕裂和出血性胃血管擴張相鑒別。
16胃動脈瘤治療死亡率高，主要死亡原因為失血性休克和多器官功能衰竭。早期診斷和有效治療非常重要。可選擇內鏡治療、選擇性胃左動脈栓塞和手術治療。
16.1內鏡治療大多數胃動脈瘤患者在內鏡治療後可以獲得成功。文獻報道內鏡止血的成功率為96%。內鏡治療方法包括註射治療、熱探頭、微波、高頻電凝、激光和其他熱治療，以及止血夾、圈套器和其他器械。
16.1.1（1）註射是最簡單的治療。早在20世紀70年代，就有人嘗試在內窺鏡下註射1%乙氧基化醇。局部註射後，粘膜水腫會增加出血竈周圍的壓力，壓迫血管，促進血管內血栓的形成。註射腎上腺素還可以使局部血管收縮，從而達到止血的目的。註射方法:常規內鏡檢查，發現出血病竈並充分暴露出血部位，通過內鏡活檢孔送至內鏡註射針處。同時，先將所選藥物註入距出血血管1 ~ 2~3mm處的內鏡註射針管內，並在3 ~ 5個點註射，深度為2~3mm，有效地使新鮮血液變黑，然後用冰水沖洗血塊，必要時進行補充註射。常用藥物有:
①無水乙醇:每點應為0.1 ~ 0.2毫升，總量應為1 ~ 2毫升。
②硬化劑:5%魚肝油酸鈉或1%乙氧基化醇，每點0.2 ~ 0.5毫升，總量為2 ~ 4毫升。
③高滲腎上腺素鈉溶液:每點0.5毫升，總量不超過10毫升。註射硬化劑和無水乙醇的不良反應是潰瘍形成，所以要註意劑量和深度。
16.1.2（2）熱探頭凝固療法熱探頭凝固止血是將特制的熱探頭經內鏡活檢通道插入胃內，直視下接觸出血病竈，使蛋白質凝固止血。在內窺鏡直視下，將熱探頭對準出血病竈，用水沖洗病變表面的血塊。然後將熱探頭輕輕壓在出血病竈上並熱凝固。在患病組織的顏色變淡後，註水冷卻探針並將其與凝固的組織分離。如果仍有出血，可以反復幾次，直到出血停止。止血後，觀察幾分鐘，當確定不再出血時，可以退出內窺鏡。熱探頭凝固止血法簡單、有效、安全，且儀器價格遠低於激光。
16.1.3（3）微波凝固療法內鏡微波凝固療法是將微波能量集中在壹個小區域內使組織蛋白凝固而達到止血目的的治療方法。通常使用輸出波長為12厘米、頻率為2450兆赫、功率為100瓦的微波。在內窺鏡直視下，將微波探頭對準出血病竈，輕輕按壓進行微波凝固。功率調至40 ~ 50W（50 ~ 60mA），凝血時間10~20s ~ 20s，病變組織變淡，出血停止。微波凝固止血後，組織修復大多在2 ~ 4周內完成。內鏡下微波凝固止血操作簡單，設備成本低。
16.1.4（4）高頻電凝治療利用高頻電流在局部組織產生熱效應，使蛋白質凝固，血管栓塞止血。電凝對組織的損傷很小，只有在出血點明確時才能使用。大出血影響電凝止血效果。內鏡檢查發現出血病竈後，接通高頻電源，將電極片在患者腿部放電，檢測確認供電正常。凝固電流強度通常為2或3，時間為1 ~ 2s。選擇合適的探頭，在內鏡直視下將電凝頭按在出血部位，開啟電凝電流，可反復數次，直至組織變白、出血停止。止血後觀察幾分鐘，如果沒有再出血，就可以退出電凝頭和內窺鏡了。電凝後，電極附著在燒焦的組織上。如果用力拉探針，很容易使焦痂組織脫落並導致再次出血。因此，在移除電凝頭時，必須首先停止電源，以防止二次出血。高頻電凝止血簡單，適用於噴射出血、活動性滲出、半球血管暴露、散在出血點等多種出血情況。
16.1.5（5）激光治療利用被照射的組織表面被吸收後可轉化為熱能的原理，被照射的局部組織吸收光能後會產生高溫，使蛋白質凝固，水分蒸發，達到光凝止血的目的。內鏡檢查發現出血病竈後，從活檢孔將其送入應時纖維電極，對準出血病竈，距離為0.5 ~ 1.0 cm，每次重復照射1 ~ 3 s，直到出血病竈的粘膜變成白色或深棕色，表明出血停止。內鏡激光照射止血效果可靠，可用於內鏡可觸及的任何胃腸道。然而，激光光凝儀價格昂貴且不便於移動。此外，激光止血會引起壹些嚴重的並發癥，如胃腸道穿孔、出血和脹氣。胃腸穿孔的主要原因是選擇功率過高或照射時間過長（1次）。穿孔發生率為65438±0%。
16.1.6（6）註射聯合熱療註射聯合上述熱療之壹可提高止血效果，註射藥物後暫時止血，提高出血點的可視性，使熱療更加準確有效。
16.1.7（7）止血夾止血夾的原理與活檢鉗相似，但夾瓣呈夾子狀，夾住小血管後可從操作部位拆卸下來，仍能夾住血管。幾天後，脫落時形成血凝塊，從而達到止血的目的。止血夾主要適用於血管外露病變引起的出血。1次失敗，可以重復幾次直到止血滿意。
16.1.8（8）與其他內鏡治療方法相比，結紮相對容易操作，尤其是食管與胃交界處和上胃後壁的病變。可結紮直徑為1cm的病竈，並將病竈吸入內鏡頂部透明帽內，視野清晰，止血效果肯定。但是結紮器的安裝需要時間。對於那些註射治療無效或註射治療後反復出血的患者，他們可以選擇。術後結紮部位黏膜表面形成潰瘍，無再出血形成。
16.2用於選擇性腹部動脈造影的栓塞和用於胃動脈瘤的栓塞很少報道。對於那些內窺鏡治療失敗但不能耐受手術的患者，它應作為壹種特別有用的治療方法。文獻報道4例患者同時行選擇性腹腔動脈造影和胃左動脈栓塞術，3例患者治療後止血，1例患者治療失敗後手術。選擇栓塞治療有三個條件:
（1）插管超選擇性進入胃左動脈。
（2）血管造影證實病竈和出血點無側支血管。
（3）生命體征平穩，有足夠的時間進行栓塞治療。
16.3手術治療過去認為手術是胃動脈瘤的首選治療方法。隨著內鏡治療的進展，外科治療已趨向於首先進行內鏡治療，內鏡治療無效者應果斷手術。手術方法包括出血點電凝、縫合止血、近端胃大部切除術和局部楔形切除術。電凝和縫合簡單，但術後出血易復發。最近提倡廣泛的楔形胃切除術，因為等徑動脈在胃粘膜中的行程很長，所以切除後可以去除病因以避免出血復發，並通過對切除樣本的病理檢查獲得最終診斷。術中應仔細檢查胃黏膜，以確定胃動脈瘤病竈的位置。當出血點或病竈不明確時，禁止盲目行Billrothⅱⅱ期胃大部切除術。如果進行這樣的手術，術後肯定會發生出血，預後會很差。
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