新診斷患者的病歷應包含五個簽名:（主訴、病史、體格檢查、初步診斷、治療意見和醫生簽名），其中病史應包括現病史、現有病史、與疾病有關的個人史、婚姻、月經、生育史、家族史等。
復診患者應重點關註前次就診後的診療結果及病情演變情況，體檢可重點關註。應重復上次就診的陽性發現，並對新發現的體征予以重視，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。對於三次不能確診的患者，主治醫生應請上級醫生會診。對於與上次就診不同的疾病，門診病歷應按新診斷患者書寫。
擴展數據:
註意事項:
病歷不僅要認真記錄，還有重要內容，如患者家屬是否不接受手術，是否考慮家屬再次手術，以及出於經濟原因不考慮針對性治療。
臨床治療應充分尊重家屬和患者的個人意願，尤其是腫瘤。
家屬在幾家醫院看病後所描述的內容會因為各種原因而不完整，所以我們必須了解清楚，不要輕易指責其他醫院醫生的診斷和治療。
病歷書寫可能存在錯誤，但不要塗改或事後更改，保留原始記錄，並在下壹份病歷中進行補充說明和更正。
保存原始病歷對醫院和患者都有好處。
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