2總結自1958以來，我國各地均已證實腺病毒除上呼吸道感染外，還可引起兒童肺炎，且以6個月至2歲嬰幼兒最常見，尤其是北方省份，重癥患者多於南方。華北、東北、西北地區1958年冬季和1963年冬季發生了腺病毒肺炎大規模流行，病情極其嚴重。
診斷應以疫情為依據，結合臨床診斷。典型嬰兒腺病毒肺炎與壹般細菌性肺炎早期的區別:①多數病例在發病時或發病後不久出現持續高熱，經抗生素治療無效；②發病第3 ~ 6天出現嗜睡、乏力等神經癥狀。有時嗜睡與煩躁交替出現，面色蒼白，肝腫大明顯，日後易發生心力衰竭、驚厥等並發癥。以上癥狀提示腺病毒肺炎不僅累及呼吸道，還可累及其他系統。③肺部體征出現較晚，壹般在發病第3 ~ 5天後，病變面積逐漸增大，易出現濁音和呼吸音降低，在發病第2周喘息越來越嚴重；④白細胞總數較低，大部分患兒不超過12×109/L(12000/mm3)，中性粒細胞不超過70%。中性粒細胞的堿性磷酸酶和四氮唑藍染色值明顯低於化膿性細菌感染，但如果合並化膿性細菌感染，則又升高；⑤肺部X線檢查可有較大片狀陰影，尤其是左下方。總之，在這種疾病的流行季節，當嬰兒出現重癥肺炎，且X線和血象比較壹致時，就可以做出初步診斷。有條件的單位可以開展病毒快速診斷。目前可以進行免疫熒光技術(間接法比直接法更合適)、酶聯免疫吸附試驗和特異性IgM測定，但這三種方法不能對腺病毒進行分型，這是其不足之處。但常規咽拭子病毒分離和雙份血清抗體檢查僅適用於實驗室作為回顧性診斷。
4治療措施壹般治療請參照支氣管肺炎的治療章節。以下重點介紹近幾年臨床實踐中獲得的經驗。①抗病毒藥物還有待大力研究。用利巴韋林治療腺病毒肺炎效果不明顯。早期病例靜脈和/或肌肉註射優於對照組，晚期病例效果不明顯(北京兒童醫院和醫學科學院藥物研究所，1978 ~ 1980)；霧化吸入療法的研究亟待開展。②重視繼發細菌感染的防治。如果初步確定有繼發感染，應積極治療，如針對金黃色葡萄球菌感染的新青黴素和頭孢菌素；大腸桿菌用氨基芐青黴素等處理。③用氯丙嗪、異丙嗪鎮靜、解痙、止喘。④使用洋地黃控制心力衰竭。⑤輸血、輸血漿或應用丙種球蛋白可能起輔助作用。⑥適當的輸氧和輸液，如果處理得當，可以幫助病兒度過危險期。⑦早期患者試用腎上腺皮質激素，未見療效；但在出現明顯呼吸道阻塞和嚴重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、持續高熱40.6℃以上等)時。)，宜靜脈應用短期激素治療。⑧特異性馬血清處理。1961 ~ 1964觀察馬血清抗3型和7型腺病毒的臨床療效，結論不壹。1973後，對該血清的工藝進行了改進，提高了效價。在吉林、黑龍江等省應用，認為具有降溫快、癥狀消失早、來生少的作用，取得了較好的療效(白求恩醫科大學兒科、長春生物制品研究所等。).但1976之後的產品更容易引起血清病。⑨在恢復期，如肺部體征慢慢消失，宜進行物理治療。
中醫療法？腺病毒肺炎的治療，前期以宣肺清熱解毒為主，中期以化痰為主，以扶正培本，挽救重癥期的不良事件。根據中醫研究所老醫師蒲福洲的經驗，肺炎為外感病，不局限於溫病範疇，包括風、寒、夏、濕。肺炎的病竈始終在肺，嚴重者可累及其他臟器。治療分為積極治療和不良事件搶救兩種。治療原則為邪實時宣肺祛邪，救不良事件需用養陰回陽、益氣補液之法，即積極治療以宣肺透表為主，救不良事件以辨證論治為主。具體可以概括為病後調理八法壹項。(1)解決方法:風熱犯肺用桑菊湯加蔥黑豆湯加減，太熱用銀翹散加減；風寒襲肺，用蘇星粉、蔥鼓湯；夏邪，加減與香香共飲。(2)表裏雙解:表寒裏熱用麻杏石幹湯加減；外寒內熱，曾用小青龍加石膏湯，若內飲不重，喉中有痰，發出水樣雞鳴，舌淡或淡紅，脈浮，用射幹麻黃湯治療；建議用桂枝厚樸杏仁湯治療表郁內寒。表郁用葛根芩連湯加熱；用小陷湯、瓜蔞薤白湯加減治療面陷、胸痹。(3)壯陽利濕:濕邪用千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，體白，則用薏米、竹葉粉治療。(4)清熱養陰法:用西洋參3g扶正，牛黃粉5g，分五次均勻服用；如果是徒然入營，要用清營解毒之劑，輔之以公告；余熱未盡，加或減竹葉石膏湯；暑傷肺氣，仿王清暑理氣法。(5)降氣化痰法:因氣不利而氣喘，宜加減蘇子姜奇湯；肝氣上逆，宜輪換代赭湯。(6)開合體抗之法久病不愈，肺氣已虛，邪氣仍甚近。宜用玉竹、遠誌、粳米、大棗、訶子補肺氣，以扶正固本；如果肺很閉，可以補壹點焦麻黃，杏仁、石膏、桔梗、蔥白之類的，攻補開合。(7)固陰降逆法:火逆風息，宜加減麥門冬湯；氣液兩傷，宜加生麥粉調味；陰液枯竭，宜用三甲復脈湯；久病傷陰，宜加減風珠。(8)回陽救逆法:常飲參附湯或符江湯。另外，病後調理:脾胃不調，用二陳湯加味；脾胃虛寒者，用厚樸、生姜、半夏、甘草、人參湯治療；病後虛煩用梔子黑豆湯治療；中氣不足，用補中益氣湯加減。
自20世紀70年代以來，在嚴重的腺病毒肺炎中觀察到DIC。北京友誼醫院加用活血化瘀藥，對防治DIC有壹定作用。藥物有當歸、赤芍、川芎、雞血藤、水蛭、虻蟲、黃芪等。
病原學已知腺病毒有41血清型，其中許多血清型與人類上、下呼吸道感染密切相關。從我國北方和南方住院患兒的病原學觀察，證明腺病毒3型和7型是腺病毒肺炎的主要病原體。病毒可從咽拭子、糞便或死後肺組織中分離，恢復期血清抗體滴度比早期(5 ~ 10天或更早)高4倍以上。在壹些麻疹並發肺炎的重癥病例中，也得到了同樣的結果。在北京等地也發現腺病毒11型也是肺炎和上呼吸道感染的常見病原體(兒科研究所，1964 ~ 1966)。此外，21、14和1、2、5和6型也逐漸出現在中國大陸，而1、2、5和6型是臺灣省的主要類型。近日，白求恩醫科大學對1976 ~ 1988分離的3型和7型腺病毒的基因組型進行了分析，證明7b多引起重癥肺炎。
腺病毒是壹種DNA病毒，主要在細胞核內繁殖。對溫度、酸、脂溶劑有很強的抵抗力，除咽部、結締組織和淋巴組織外，還在腸內繁殖。根據其對特殊動物紅細胞的凝集能力可分為三組。易引起嬰幼兒肺炎的3，7，11，14，21這幾組能凝集猴紅細胞。
病理改變局竈性或融合壞死性肺浸潤和支氣管炎是本病的主要病理改變。肺炎實變可占據整個肺葉，尤其是左下葉。在肺切面上，實變區可擠出由黃白色壞死物組成的管狀物，實變以外的肺組織有多處明顯的肺氣腫。鏡下病變主要為支氣管炎和支氣管周圍炎癥，炎癥常進展為壞死，滲出液充滿整個管腔。支氣管周圍的肺泡腔內也有滲出物，多為淋巴、單核細胞、漿液和纖維素，有時伴有出血，而中性粒細胞很少，肺泡壁也常見壞死。炎癥區邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生。核內包涵體常見於增生腫脹的上皮細胞核，大小與正常紅細胞相似，邊界清楚，嗜酸性或雙色染色，周圍有壹透明圈。核膜清晰，核膜內表面有少量染色質堆積；然而，細胞質中沒有包涵體，也沒有多核巨細胞形成。因此在形態學上可與麻疹病毒性肺炎、肺巨細胞包涵體病相區別。此外，全身各器官，如中樞神經系統和心臟，還有間質炎癥和小血管壁細胞增生。
流行性腺病毒壹般通過呼吸道傳播。在集體兒童機構中，腺病毒上呼吸道感染和肺炎經常同時發生。人群血清學研究表明，從母體傳來的腺病毒特異性抗體往往在出生後的頭幾個月仍有殘留，之後抗體壹直缺乏到2歲，2歲以後逐漸增多。這與臨床觀察80%的腺病毒肺炎發生在7-24個月的嬰兒是完全壹致的。值得註意的是，各個年齡段的易感人群越多，腺病毒呼吸道感染的人群就會越多，嬰兒患腺病毒肺炎的幾率也就越大。腺病毒肺炎在我國北方冬春季節多見，夏秋季節僅偶有，廣州秋季多見。這種肺炎約占北京病毒性肺炎的20% ~ 30%。
8臨床表現？根據1959-1963北京地區病毒學確診的245例3、7型腺病毒肺炎病例分析，其臨床特點可歸納如下。
1.癥狀
(1)發病:潛伏期3 ~ 8天。壹般突發發熱多在1 ~ 2日出現39℃以上高熱，3 ~ 4日多為遲發或不規則高熱；超過3/5的患者最高體溫超過40℃。
(2)呼吸系統癥狀:多數病兒自發病起即有咳嗽，常表現為頻繁咳嗽或輕度陣發性咳嗽，同時可見咽部充血，但鼻黏膜炎癥狀不明顯。呼吸困難和紫紺多始於第3 ~ 6天，並逐漸加重。嚴重者有鼻翼瓣、凹陷征、喘息(阻塞性呼吸困難伴喘息、屏氣)、唇甲發紺。打擊樂容易得到濁音；濁音部分伴有呼吸音減弱，有時可聽到管狀呼吸音。初次聽診，多為粗或幹啰音，發病第3 ~ 4天後出現濕啰音，逐日加重，常有肺氣腫征象。重癥患兒可有胸膜反應或胸腔積液(多見於第二周)，無繼發感染的滲出物為草黃色，不混濁；有繼發感染時為混濁液體，其白細胞計數大於10× 109/L。
(3)神經系統癥狀:壹般在發病3-4天後出現嗜睡和不適，有時煩躁不安和不適交替出現。重者中晚期出現半昏迷和驚厥。有些生病的孩子頭向後仰，脖子僵硬。除了中毒性腦病，還有腺病毒引起的腦炎，有時需要做腰椎穿刺鑒別。
(4)循環系統癥狀:臉色蒼白較為常見，嚴重者面色灰暗。心律增快，輕度癥狀壹般不超過每分鐘160次，重度癥狀多在160 ~ 180次之間，有時可達200次以上。心電圖通常顯示竇性心動過速。嚴重者右心負荷增加，T波、ST段改變，電壓低。部分病例有1 ~ 2度房室傳導阻滯，偶爾有肺P波。35.8%的嚴重病例在第6-14天發生心力衰竭。肝臟逐漸增大，可達肋骨下3 ~ 6 cm，質硬，少數有脾腫大。
(5)消化系統癥狀:半數以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴重者常有腹脹。腹瀉可能與腸道內腺病毒繁殖有關，但在某些情況下，也可能因病情嚴重和高燒而影響消化功能。
(6)其他癥狀:卡他性結膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣白斑出現率不高，也是本病早期的特殊體征。
2.愛克斯光檢查
x線形態學與病情和病期密切相關。肺紋理增厚模糊是腺病毒肺炎的早期表現。肺部實變壹般始於發病後第3 ~ 5天，可有大小不壹的斑片狀或融合狀病變，尤其是雙肺下野和右肺上葉。發病後6 ~ 11天，病竈密度隨病情發展而增加，病竈也增多，分布廣泛，相互融合。與大葉性肺炎不同的是，這種疾病的病變並不局限於某壹個肺葉。大多數病竈在8 ~ 14天後吸收。有時如果病變持續增加，病情加重，應懷疑混合感染。肺氣腫比較常見，早期和極期沒有明顯區別。是雙側彌漫性肺氣腫或周圍性肺氣腫(圖1)。1/6例可有胸膜改變，極端期多有胸膜反應或積液。
圖1腺病毒肺炎，肺氣腫
3歲女孩。在持續8天的高熱和咳嗽後，從咽拭子中分離出腺病毒ⅶ型。x線胸片顯示右肺門密度較大，雙肺靜脈越來越粗，右肺有片狀陰影。雙肺透明度明顯提高。兩膈位於10後肋水平，膈面弧度變平，是肺氣腫嚴重的表現。
3.病程
根據呼吸系統和中毒癥狀，本病分為輕度和重度。熱型不壹致，多停留在39 ~ 40℃以上，其次為不規則熱，松弛熱少見。癥狀較輕的壹般有體溫從7驟降至11，其他癥狀消失較快，但肺部陰影需要2 ~ 6周才能完全吸收。重者發病第5 ~ 6天出現明顯嗜睡，面色蒼白、灰白，肝腫大明顯，喘息明顯，肺部大實變，部分病例出現心力衰竭、驚厥、半昏迷。痊愈者發熱從10降至15，壹半突然退，壹半逐漸退，有時突然退後有發熱余輝，1 ~ 2天後恢復正常。肺病恢復期較長，需要1 ~ 4個月。3 ~ 4個月後未吸收者，常出現肺不張，以後可能發展為支氣管擴張。我們對腺病毒肺炎3型和7型進行了1 ~ 5年的隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張和個別支氣管擴張。後來109腺病毒肺炎3型，7，1109隨訪10年。平片顯示45.3%有肺間質增厚、纖維化和慢性支氣管炎。慢性肺炎合並支氣管擴張占3.8%；支氣管擴張和慢性肺炎分別占4.7%。
學齡前和學齡期兒童腺病毒肺炎壹般較輕，持續高熱，但呼吸道和神經系統癥狀不嚴重。當麻疹合並或繼發腺病毒肺炎時，所有癥狀均較嚴重，病情往往容易突然惡化。
我們觀察了34例(1964 ~ 1980)腺病毒肺炎11型的臨床表現，腺病毒肺炎3型和7型的癥狀無明顯區別，但重癥和死亡與腺病毒肺炎3型相似，但少於腺病毒肺炎7型。
1 ~ 5個月嬰幼兒腺病毒肺炎的臨床特點:我們觀察了38例(3型20例，12型7例，11例，1981 ~ 1983)，8例為毛細支血管。不適、嗜睡等神經癥狀的發生率較6個月以上嬰兒少且輕，臨床上無法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎相鑒別，導致病原學報告前該組無1例腺病毒肺炎。
9並發癥腺病毒肺炎病程中，可並發金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，使病情加重。腺病毒肺炎後期，以下幾點往往提示繼發細菌感染的存在:①發病後10天左右病情未見好轉，或曾壹度緩解後加重；(2)痰液變黃或用米洗凈；③身體其他部位有化膿性病竈；④膿胸；⑤X線檢查出現新陰影；⑥白細胞計數增加，中性粒細胞比例增加或核左移；⑦中性粒細胞堿性磷酸酶或四氮唑藍染色值升高。
在重癥腺病毒肺炎的極端階段(第6 ~ 15病日)，少數病例可並發彌散性血管內凝血(DIC)，尤其是繼發細菌感染時。DIC前有微循環功能障礙，起初僅限於呼吸道和胃腸道少量出血。以後可能會出現肺部、胃腸道、皮膚大面積出血。該病的診斷通過初篩試驗、初篩試驗和最終試驗來確定。大便隱血試驗陽性和血小板計數下降是初篩試驗的重要指標。陽性診斷基於血小板減少、纖維蛋白原減少和凝血酶原時間延長中的兩種異常或魚精蛋白副凝固試驗(三聯P試驗)、乙醇凝膠試驗和優球蛋白溶解時間試驗中的壹種異常。
長春白求恩醫科大學發現重癥病例或患者並發腺病毒7型或3型心肌炎，發病急，恢復快。通常見於病程第二周早期，隨著心肌缺氧和水腫的消除而迅速恢復。但由於心力衰竭，心肌炎常被漏診；應註意突然出現的面色蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心臟增大、心率加快或減慢、肝腫大等。，並應進行常規心電圖和心肌酶檢查以明確診斷。
10輔助檢查白細胞總數早期(第1 ~ 5天)多為減少或正常，約62%的病例低於10×109/L(10000/mm3)，36%為(100)。血塗片檢查、中性粒細胞堿性磷酸酶、四氮唑藍染色壹般低於正常兒童或細菌性肺炎兒童。雖然白細胞總數高達15000，但白細胞堿性磷酸酶指數仍明顯降低。有些患病兒童的血清濃縮試驗可呈陽性。發燒期間，部分病例尿液中有少量蛋白質。有腦膜癥狀的患兒腦脊液檢查壹般正常。
11鑒別診斷特別要註意學齡前和學齡兒童。腺病毒和支原體肺炎的臨床表現幾乎壹樣，都有高熱、呼吸困難、嗜睡等癥狀，不明顯。而壹般腺病毒肺炎是有體征的，有些支原體肺炎只有X線陰影而沒有羅音或其他體征，可以幫助鑒別，很多病例只能依靠實驗室特異性診斷。
5個月以下嬰兒腺病毒肺炎的臨床表現明顯輕於嬰兒，無法與呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的肺炎相鑒別，只能依靠快速診斷或病原學診斷。
12抗3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗，在國外已被小規模應用證明有預防效果，但尚未大規模生產應用。疫情期間，尤其是病房內，要盡量隔離，防止交叉感染；多做嬰兒流感的家庭治療地段，並特別註意早期隔離和避免感冒的護士繼續在幼兒園的護理工作，以減少傳播的機會。
13在中國北方預後嚴重。1958第壹次疫情期間，住院病人死亡率高達25%。經中西醫結合治療後，死亡率降至5% ~ 10%。最近10年，無明顯疫情，有時北方病例數甚至下降到第二位(RSV肺炎第壹)，病情減輕，死亡率在5%以下。在流行期間，大多數死亡發生在病程的第10 ~ 15天。影響預後的主要因素有:①低齡缺乏特異性抗體，死亡多發生在6 ~ 18月齡兒童，2歲以上兒童幾乎無死亡；②若合並或繼發麻疹、全身性肺炎或其他重癥，死亡率高，感染金黃色葡萄球菌或大腸桿菌時預後也較嚴重。③與腺病毒7型和腺病毒3型引起的肺炎相比，11，重癥和死亡病例更多。
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