nǎo chū xuè
2 英文參考intracerebral hemorrhae，ICH [國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]
cerebral hemorrhage [國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]
3 西醫·腦出血腦出血（intracerebral hemorrhae，ICH，或為cerebral hemorrhage）是指原發性非外傷性腦實質內出血[1]。通常按ICH出血的部位、穩定與否及病因等分為不同類型腦出血[1]。
腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某壹硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞後、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨床上以內囊區小動脈出血最為常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等癥狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。
腦出血為常見病，55歲以上的老年人發病率高，男性比女性高，其表現起病急、發展快，早期出現偏癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之壹。
3.1 腦出血的病因腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某壹硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞後、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨床上以內囊區小動脈出血最為常見。
3.2 腦出血的病理改變出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等癥狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。
3.3 腦出血的診斷 3.3.1 診斷要點1．中老年患者，特別是有高血壓患者在活動中或情緒激動時急性起病[1]。
2．迅速出現頭痛嘔吐或意識障礙，並伴有局竈性神經功能缺損癥狀和體征者[1]。
3．頭顱CT見出血改變[1]。
3.3.2 病史及癥狀多數有高血壓病史，中老年人多見，寒冷季節發病較多。大多在活動狀態時起病，突發劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發病時血壓較高，神經系統局竈癥候與出血的部位和出血量有關。病史詢問應註意對上述病史的了解。
3.3.3 體檢發現1.有程度不同的意識障礙，早期多血壓顯著升高，重癥者脈洪緩慢，呼吸深緩，常伴中樞性高熱，病情惡化時呈現中樞性呼吸、循環衰竭。瞳孔形狀不規則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜 *** 征陽性。眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視 *** 水腫。可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。
2.局限性定位體征：
①殼核型出血主要有三偏征（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙），雙眼同向凝視,左側半球可有失語;
②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性註視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;
③腦葉型意識障礙輕,抽搐發作和腦膜 *** 征多較明顯,局竈體征因受損腦葉不同而異;
④橋腦型昏迷深瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱（重型者），輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙（眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹）；
⑤小腦型為眩暈、眼球震顫、***濟失調（輕型），重型者昏迷，四肢松軟等；
⑥腦室型者針尖樣瞳孔、昏迷深、高熱和去大腦性強直。
3.3.4 輔助檢查1.顱腦CT可顯示出血部位、範圍、出血量，血液是否進入腦室系統，出血周圍水腫及中線移位情況；
2.腰穿檢查：腦脊液壓力高，均勻血性腦脊液；
3.急性期可出現 壹過性的周圍血白細胞增高，血糖及血尿素氮增高，輕度蛋白尿和糖尿。
4.心電圖可出現高血壓心臟病相應異常改變。
3.4 需要與腦出血鑒別的疾病有意識障礙者，應與可引起昏迷的全身疾病鑒別；有神經系統定位體征者，應與其他顱內占位病變、腦膜腦炎、閉合性腦外傷鑒別；還應與腦梗塞、蛛網膜下腔出血等腦血管病鑒別。
3.5 腦出血的治療方案 3.5.1 治療原則腦出血的治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治並發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發[1]。
3.5.2 壹般支持治療保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩定和水電解質平衡，防治感染[1]。
過度煩躁者酌情用鎮靜劑[1]。
保持呼吸道通暢,避免不必要搬動,嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。吸氧及頭部局部物理降溫。
3.5.3 控制血壓腦出血患者血壓的控制尚無統壹標準，應視患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內壓增高、出血原因以及發病時間等因素而定[1]。壹般可選用鈣離子拮抗劑如：受體阻斷藥或ACEI類[1]。
1.腦出血患者不要急於降血壓，降低血壓應首先以脫水降顱壓治療為主，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療，即使降壓，也需避免使用強降壓藥，防止血壓下降過快引起腦低灌註[1]。
（1）血壓≥200/110mmHg時，應平穩降血壓治療，使血壓維持在略高於發病前水平[1]。
（2）收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時，暫時不必降血壓治療，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥[1]。
（3）收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg，暫不使用降壓藥[1]。
2.血壓過低者（收縮壓<90mmHg）應及時補充血容量，適當升壓藥治療，以維持足夠的腦灌註[1]。
3.如急性期血壓驟降則提示病情危重，應及時給予多巴胺、間羥胺等[1]。
3.5.4 控制腦水腫，降低顱內壓腦出血後腦水腫是影響腦出血死亡率及神經功能恢復的主要因素[1]。腦出血3～5天，腦水腫達到高峰[1]。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節[1]。
可選20%甘露醇125～250ml．於30～60分鐘內快速靜脈滴註，每4～6小時根據需要可以重復給藥1次，時間不宜過長，壹般5～7天[1]。
可同時交替使用呋塞米20～40mg，靜脈註射[1]。
使用脫水藥過程中註意監測腎功能和水電解質平衡[1]。
3.5.5 止血藥物止血藥如氨甲苯酸等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大，壹般不用[1]。
如有凝血功能障礙，例如肝素治療並發的腦出血可用魚精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉註射液稀釋，緩慢滴註，速度不超過50mg/10min；華法林治療並發的腦出血可用維生素K1拮抗，時間不超過1周[1]。
具體藥物用法參見血液系統疾病章節。
3.5.6 防治並發癥 3.5.6.1 感染可根據痰培養、尿培養及藥物敏感實驗結果選用抗菌藥物[1]。
3.5.6.2 應激性潰瘍對重癥或高齡患者應口服或靜脈應用預防性抗酸藥或抗潰瘍病藥物，如雷尼替丁150mg，壹日2次；法莫替丁20mg，壹日2次；奧美拉唑20mg，壹日2次[1]。出血則應按上消化道出血的常規進行處理[1]。
3.5.6.3 抗利尿激素分泌異常綜合征應限制水攝入量在壹日800～1000ml，補鈉壹日9～12g[1]。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥[1]。
3.5.6.4 腦耗鹽綜合征腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸液補鈉[1]。
3.5.6.5 癲癇發作有癲癇頻繁發作者，地西泮10～20mg靜脈緩慢推註或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜脈註射來控制發作，或采用卡馬西平等壹線抗癲癇藥處理[1]。
3.5.6.6 中樞性高熱大多采用物理降溫[1]。
3.5.6.7 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞應給予肝素100mg加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴註，速度維持在10～20滴，分內，壹日1次，療程7～14天；低分子量肝素4000～5000IU，皮下註射，壹日2次，療程7～14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基礎上，可根據情況繼續口服華法林抗凝治療[1]。
使用抗凝劑應密切監測凝血功能，根據患者具體情況調整劑量[1]。
3.5.6.8 上消化道出血上消化道出血者適當選用止血劑，立止血10μ1次/d,也可用冰鹽水100ml加正腎上腺素8mg鼻飼,甲氰咪呱200mg靜推,34次/d或洛賽克針40mg靜推12次/d；
3.5.7 其他治療定位明確者，可經顱骨鉆孔行腦內血腫穿刺抽吸術（殼核出血），行側腦室前角穿刺引流術（丘腦型破入腦室者、小腦出血）；殼核型、腦葉型、小腦型，可在腦疝前期或早期行開顱手術清除血腫；急性期可用輔酶Q10、腦復新、腦活素等腦細胞活化劑。
3.5.8 恢復期的治療恢復期可配合中藥和針刺療法，加強肢體功能鍛煉，語言訓練，控制血壓治療。
3.5.9 註意事項1．低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。
2．腦出血所致病性發作壹般不需長期治療。
3．必要時手術治療，以盡快清除血腫、降低顱內壓、挽救生命；其次是盡可能減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。
4 中醫·腦出血腦出血為急性腦血管疾病的壹種[2]。又稱腦溢血[2]。指腦實質內的大量出血[2]。發病原因最常見的是高血壓和腦動脈硬化，引致腦血管破裂[2]。
4.1 腦出血的診斷要點①多在活動或激動中突然發病[2]。
②常迅速出現頭痛、嘔吐和意識障礙，腦局竈性癥狀因出血病竈不同而異，以基底節部位出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語最常見[2]。
③多見於有高血壓和動脈硬化史的中、老年人[2]。
④可作腦脊液檢查、CT檢查及腦血管造影等[2]。
4.2 腦出血的針灸治療 4.2.1 急性期急性期以風池、風府、承漿、人中、十宣等穴為主，針用瀉法，不留針。同時應配合中西藥物積極搶救。
4.2.2 恢復期及後遺癥期以內關、水溝、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴。
吞咽障礙加風池、廉泉、翳風；手指屈曲不能加合谷；失語加金津、玉液。
操作上，先取主穴，據癥加用輔穴[2]。先直刺雙內關1.0～1.5寸，用提插撚轉手法（瀉法）1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（瀉法），至流淚或眼球濕潤為度，斜刺（與皮膚呈45°角）三陰交，深1.0～1.5寸，用提插法（補法），至下肢抽動3次為度；分別直刺極泉、尺澤及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（瀉法），至上肢或下肢抽動3次為度；分別刺風池、翳風，針尖向喉結，深2.5～3.0寸，采用快速撚轉手法，以吞咽部麻脹為度；合谷針尖宜指向三間處，第二掌骨下緣部位，用提插法（瀉法）；金津、玉液以三棱針點刺[2]。
每日可根據癥狀，針刺1～2次，不留針。另外，也可采用電針、頭針、耳針、眼針、芒針等方法來治療[2]。
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