葉冠成1，2張澤涵2楊1，2 1，2 3苗瑞恒4趙鑫2 #
葉1治療虛勞的理論特色
縱觀臨床指南醫案，可以看出，慢性虛損不再叫損，極損不再叫勞。葉學說在繼承《內經》、《難經》和仲景學說的基礎上，將虛勞分為虛、損、勞三個層次，以反映虛勞的發展和臟腑氣血陰陽虧損的程度。葉在病損部位上將虛分為上損、中損、下損，分別指肺、脾、腎之虛。但以中焦脾胃為虛的病機核心，正如他自己所說，“上傷脾，下傷胃，皆為難治之癥”。此外，葉還有“二氣傷，然後日急”和“上下損宜治”，都有所體現。此外，葉還重視下焦腎虛。在滋補中焦時，如果下焦虛損，他也是兼顧中焦和下焦，溫補脾腎，防止下焦損傷中焦[3]。
1.1建中培元，調和營衛。
仲景的脾胃學說貫穿於整部《傷寒論》，提出脾胃之氣能養營衛，創立小建中湯治療各種勞損疾病。方中用麥芽糖、生姜、大棗來緩補中焦，意思是脾欲緩，也可用來滋養脾胃之氣，以轉化營衛，脾胃可在中焦中得到滋養和補益。郢和都出自脾胃，營中有魏，郢和魏壹脈相承。補營也是為了培元，保基。正如董源所說，“胃為衛之本，營為脾之源。”衛為陽，營為陰，營衛和諧會使全身陰平秘，氣陰雙收，全身臟腑得到滋養，各種疲勞癥狀得到緩解。
葉在繼承仲景思想的基礎上進行創新，善用建中方治療各種疲勞疾病。例如，如果妳治療導致虛損的慢性咳嗽，“繼發性咳嗽，慢性咳嗽，疲勞和肉類損失，是由於內傷。”醫生不是從上到下破壞，而是用苦寒解決。呼吸和出汗，液體消耗夜熱，苦味和殘疾的食欲，食物壹直在減少。舊的工作揮之不去，詛咒可以很容易。用建中法。黃芪建中湯除姜”[4] 34。葉的診斷是上損及中焦，上焦為肺氣虛，子盜母氣。如果肺氣不足，中焦受損，脾胃虛弱，母親就不能生育。所以用黃芪建中湯溫中焦，護中焦，補母生兒。又如葉治療王醫案，“王，左脈細而右脈弱，背微寒，肢微寒，痰微吐，食之不甘。“此胃陽氣弱，衛氣不能支。有時微寒微熱，小便短赤，大便微濁，非實邪。”[4] 36.葉的藥方是人參、當歸、桂枝、白芍、大棗。可見這種營與健不協調，健之虛不堅於肌表，健不能暖全身，故怕冷而喜暖。此方有仲景桂枝湯之意。桂枝芍藥調和魏瑩，人參補充中衛和魏瑩，使魏瑩的生化之源取之不盡用之不竭。脾為後天之本，主運化血行。如果脾的運化功能正常，飲食中細微的水谷就可以運化到全身，從而滿足人體正常的生理需要，使人精神飽滿，體力充沛。中焦脾胃健康，食欲旺盛，食量增加，全身水谷微妙，氣血津液來源充足，疲勞癥狀減輕。正如石頁弟子鄒子久所言，“當急造其內之氣，使飲食增多，血液旺盛，使血液充血而生精，使其真元素之不足得以恢復，而以五谷為甘甜之原味”[4] 39。葉的建中培元法用藥也很謹慎，常用黃芪建中湯去姜。久而久之虛損，氣陰俱傷，所以黃芪的補氣之功與甘味相結合，與各種補藥壹起起到養元氣、護中焦的作用。由於陰道液不足，患者常出現虛熱癥狀。去掉姜，意在怕姜辛熱，動陽傷陰，造成陰陽失衡。
1.2胃有陰陽，辨證論治。
葉壹生勤勤懇懇。在高力重視脾胃元氣的基礎上，結合自己的臨床實踐，認為調理脾胃不僅要從滋養脾元素入手，而且脾胃各有不同的特點，各有陰陽，應根據陰陽辨證施治。從臟腑特點看，胃屬陽明燥土，屬濕，如《醫案臨床指南》[4] 87雲:“太陰濕土，陽氣始動；陽明陽土，陰從安。脾喜燥，胃喜軟潤。”就臟腑氣機而言，脾主升清，胃主降，壹升壹降。所謂“脾要升則健，胃要降則和”。葉家弟子華錦雲曰:“今觀葉書，知脾胃分析時，胃為土所蓋，脾屬己土，陽為陰所蓋，陰陽性質不同。[4] 87“可見，由於脾胃的陰陽屬性、生理功能和好惡不同，所以治療要以辨證為主，不能壹概而論。
在治療虛損方面，葉根據脾胃不同的生理病理特點和陰陽屬性，提出了胃陰學說，進壹步完善了歷代醫家對脾胃的認識。葉的胃陰學說源於仲景，仲景重視胃陰，如陽明後期用生石膏湯治療胃陰衰竭。加粳米益氣健脾，使陰液生化，連氣熱的白虎湯也被仲景所用。此外，仲景自創麥門冬湯，滋養肺胃之陰。後世東原脾胃學說重視升脾胃、清陽，而忽視胃陰。葉在仲景、東原脾胃學說的基礎上，對胃陰學說進行了深入的闡述，認為當胃有燥火時，不適用東原法。《醫案臨床指南》[4] 87說:“故凡喜木火之體，皆患燥熱，或病後肺胃津液受熱傷，以致虛損，群眾不食。舌紅，咽幹，煩渴，失眠，肌肉燥熱，就不涼了。這九竅不和，都屬於胃病。他們怎麽會被氣、術、升、柴治療呢？”“脾喜燥，胃喜潤”，胃為陽而用陰，胃中的陰液往往主宰津液的生存，對虛損的緩解和預後至關重要，保護胃陰對維護胃腑的功能至關重要。胃陰不足，陰虛不能控陽，所以火的虛損發炎，擾神，患陰津，出現陰虛的癥狀，如心煩口渴，皮膚發熱，失眠乏力，大便幹燥，舌紅，咽幹。胃主受納，胃陰不足導致受納不和諧，如饑餓、食欲不振、食欲不振等[5]。常用益胃湯、沙參麥冬湯或麥門冬湯治療葉氏病。《臨床指南·醫案》[4] 37中有個案例:“華(三七)春深氣盛，陽為氣動，有奔馳饑，為勞損。《內經》中勞動者暖之，夫勞則振身，陽氣先傷。這個暖字是暖耕的意思，不是暖賽的名字。經過長時間的努力，袁不再吃虧，《內經》是壹部利人利己的文本。受益者，也受益。壹切補藥都是氣溫味甘，養楚陽是品系的主要法則。春病秋不愈，要從病治起。據說，如果水谷早上不入院，他會咳嗽得很厲害，所以在宮裏吃胃藥是明智的。金匱麥門冬湯去半夏。”由此可知，疲勞、饑餓、不能受等疲勞患者的葉氏綜合征，是指患者出現了焦虛、胃陰不足、胃受失等癥狀。於是，他吃了養胃陰的藥，用麥門冬湯治療。麥門冬湯原方半夏因性溫燥而棄用，葉的藥常與沙參、天冬、生地配伍，以加強滋陰之效。
葉重視胃陰，但並未忽視胃陽在疲勞中的作用。華說，“世界上大多數人都患有胃陽衰竭。”因為胃主受納，如果胃陽不足，就不會有水谷因分解而被胃攝取，所以就會出現口淡、厭食、腹脹等癥狀。在行氣方面，胃主和降，使行氣順暢。如果胃陽不足，濁陰上行，就會出現惡心嘔吐等癥狀[6]。若胃陽不足，陰寒，可見胃脘痛、厭食、腸鳴等癥狀。仲景常以附子粳米湯、理中湯、大半夏湯治療此類患者。葉氏亦善用附子粳米湯，附子溫陽助運，粳米補胃陰，陰陽調和，百病可解。其意如葉所言:“用少附子調胃陽，用粳米調胃陰，以達調和陰陽之意”[4] 91。《臨床指南醫案》[4] 115中有壹例:“潘(18)食後嘔水，不溶米粒，自食，不渴，五年不愈。宜調理胃陽，用仲景法。熟附子、半夏、生姜汁、白糯米。”在這種情況下，由於胃陽氣不足，沒有辦法溫暖和分解水谷，所以病人在進食後，吐清水，吐唾液，經年不愈，就成了重度疲勞。葉家以仲景附子精秘湯調理胃陽，暖胃止嘔。
1.3脾腎補，兼顧中下。
仲景用八味腎氣丸治療腎陽虛衰。腎氣丸體現了“陰中求陽”的含義，但僅限於腎，缺乏對脾的認識。薯蕷丸雖有生地黃(生地)，但生地黃的補腎作用較弱，故全方重在健脾。黃元禦認為此方為“升降之樞”。葉對脾腎有獨特的認識。他曾說“脾陽要動，腎陽要藏”，把脾和腎有機地結合起來了。後徐陵胎對此驚嘆不已，水火不足是疲勞疾病的主因。
葉十分重視先天腎素在虛損病機中的意義。治虛損，常培補脾腎陽，以補火助土，護中焦下焦。常用腎氣丸或藥物填精助陽，治療脾腎陽虛型虛損。以葉治療蔡氏病例為例，“蔡氏久咳不愈，至於少食泄瀉，則明顯減弱。若清痰，則益損真氣。養脾胃的目的是運化脾胃，溫腎助冬藏，也算是帶病延年。耗散。我還服用熟地黃炭、茯苓、炒黑枸杞、五味蓮肉、炒黑遠誌和山藥散丸”[4] 35。這種情況下，患者咳嗽時間較長，上焦肺氣不足，又因為腹瀉，可見中焦不足。脾胃虛弱導致脾胃虛弱，陰寒為內生。寒性不足限制了脾胃的功能，水谷的精微運化不利。因此，葉用等功散和山藥來培補中焦，溫補中焦使氣機又起又落。這叫“納骨自生，後天脾胃被振興”。因為腎主氣，是先天之本，腎陽不足，腎所存之氣也不足，氣乃生命之根。患者虛損持續時間長，中損加重，下焦有虛寒之象。所以葉適加枸杞、山藥、五味子溫腎填精，幫助冬儲。
2葉經方應用特點
2.1善用食療，胃樂於補。
葉[4] 29認為:“少年的外貌和氣色都在下降，見癥已是壹種疲勞，少了活力。藥很難發揮作用，求醫也沒用。那些自適應的，也就是胃樂意後天補充支持，也只是久拖不決。”“胃喜補”是指在生理病理狀態下，攝入符合胃的喜好和自我口味的食物，使不同的食物起到補的作用。此外，由於食物的性質和味道不同，可以進入不同的臟腑和經絡，因此食療在虛癥的治療和預後中具有重要作用。仲景可以說是最早開始藥食同源的。有治療虛弱的山藥丸。方劑中含有藥食同源的大棗、黃豆、山藥。無毒副作用，能起到食物的營養作用。含有藥食五味，以五味滋養五臟，意思是“五臟各有所得，五臟各有惡，如《金匱要略》[7] 23所述。有病的人是不應該吃的，但是壹想到就暴力，就會發燒。“治療寒疝引起的腹痛，有壹種當歸生姜羊肉湯，以羊肉的辛溫之力，治療血虛寒氣，集藥食於壹體，還能保留良好的口感，有血有肉的產品容易被患者接受。
葉還善於運用食療進行治療、預防和康復，在《臨床指南醫案》中記載食療方劑96則。葉運用食療，既起到調理脾胃、滋養正氣的作用，又擴展到調理形神，具有廣義的補法之意。胃以樂補，人以樂治。情緒變化往往會影響內臟器官的功能。中焦脾胃的正常功能需要意念的控制，而意念的控制有賴於脾胃對水谷的潛移默化的滋養。因此，葉把胃作為形神治療的樞紐，以達到脾胃平和、精神愉悅的效果[8]。食療在形式上的運用，可以是參與性的，或者直接針對疾病，或者起到輔助作用[9]。在藥食同源的具體運用上，葉氏善於運用藥食同源的產品。《醫案臨床指南》記載了山藥、甘蔗、梨、粳米、木瓜、薏苡仁等藥物的應用。比如葉適治療壹個人“心腎功能衰竭，上下虧損”，認為“應該治”，就給米唐寅送腎舒膏。食療取材方便，營養豐富，味道鮮美，容易被患者接受，對體虛的治療和恢復起到了很好的作用[10]。
2.2骨肉腎精。
經典藥方對眾生有大量的應用。如炙甘草湯中加入阿膠，用於治療陰陽兩虛所致的脈滯心悸，而殷茵為陰血之苦，而阿膠則擅長滋陰養血，特別適合心肝血虛，有很好的寧心安神作用。《仲景》用桂枝加古龍牡蠣湯治療體虛遺精，《仲景》用古龍、牡蠣入藥，兩者都是鹹寒沈澱的產物，澀死失精。例如，黃元禦認為它意在“收斂驕傲，收斂精血”。葉對血肉有情之物的認識[4] 33:“五液全竭，百草餌總無情，不能治精血盡，故無效。用血肉滋養時，取之以補奇經”；“夫精血之有形，以草木之無形為輔，聲氣必不對應。”可見，葉虛癥常以血肉之品治療，能調理氣血，兼顧中下，補益脾腎，調和陰陽，促進體內氣血正常生化運行。《醫案臨床指南》記載了多種常用的有血有肉的藥物，如紫河車、鹿角膠、鹿茸、牛奶、龜甲、豬牛羊骨髓等。如元下治萬虛損案，萬“右腰踉蹌，足軟，盜汗後醒，但多夢好色，已病半年，脊柱六七節突骨狀...對薛婧的傷害也應該引起”[4] 33。葉的方子裏有很多血肉之藥，方子裏有“人參壹元，鹿茸兩元，杞子壹元，當歸壹元”但是，葉不僅大量使用血肉之品，因為血肉之品往往油膩，而體虛的患者通常脾胃虛寒，無法運化大量油膩而礙胃的藥物，不僅不能補虛學生，還抑制了本已虛弱的脾胃功能。為此，葉的方藥通常輔以茯苓、白術、砂仁等藥物。，能舒行氣，使其既能引導血肉等澀藥，又能防止脾胃再次受損，可謂壹舉兩得。就像他自己說的，“沒有澀就不可能導澀，沒有澀就不可能固精。"
2.3服藥清靈、柔陽子液
仲景八味腎氣丸雖然是為補腎壯陽而設計的，但方中只加了少量的附子和桂枝，反而加了大量滋陰填精的藥物，既體現了“陰中求陽”的原則，又怕補腎陰的藥物燥熱傷腎陰。腎主水，水為臟，藏火藏精，所以補腎的方法應以滋水填精為主。君補藥易助陽生火，使火狂動，使其“壯而食氣”。葉雖然重視溫補脾腎，但並不贊同辛熱之品補腎壯陽的方法。因為燥熱之品易傷腎陰，陰道液易傷，難以恢復。正如葉所說:“貴夫人剛愎自用，性情兇暴......越來越難搶脂肪”[4] 33，於是用肉蓯蓉、杜仲、菟絲子等慢性子藥溫補下焦。其中肉蓯蓉，其性平和，是壯陽養液的主藥。對於陽虛嚴重者，葉在使用附子、幹姜等辛熱之品時，仍十分謹慎。、“以軟藥節藥”，常與滋陰生津之品配伍，或常與茯苓、粳米等配伍。，並利用茯苓的輕透利濕健脾，粳米和胃益氣，防止附子辛散之力損傷本已不足的正氣，達到祛邪不傷正氣的目的。比如《臨床醫案指南》[4] 85說:“某(32)脈汗，口無味。胃陽已盡。人參、附子、生姜、茯苓、大棗。”對於這類胃陽不足的人，在使用附子時，用茯苓、大棗等葉類藥材，以補胃陽，寧胃，制成附子心散。葉的方藥剛柔並濟，清淡柔和，特別註意保護後天脾胃的功能，即“胃為陽明之地，不陰不肯和。”
2.4甘寒潤燥，養陰養生。
仲景常以麥門冬湯治療胃陰不足。方中麥冬溫潤，軟藥滋養熱邪暗耗之陰。葉治療胃陰不足者，亦多見於發熱後期肺胃陰傷之證，故多用藥於治，如葉[4] 87，曰:“所謂胃宜降和，所謂胃不應減苦，亦不應服於苦寒下損傷胃氣，而宜甘或涼以潤胃陰，故津液必復。”為此，葉善用白扁豆、沙參、麥冬等甘寒潤燥、甘寒養陰、清熱和胃的藥物，使胃中陰陽調和，養胃腑能恢復和胃降逆的功能[12]，如《臨證指南醫案》[4] 85雲:“魯(陸)麥冬、川石斛、桑葉、茯苓、蔗髓。”久病不僅傷陰，還傷害人體正氣，造成氣陰兩傷。所以葉的補陰藥往往包括生地黃麥冬，或者人參黃芪，這些藥都是溫補的。在清虛熱的同時，不忘扶助人體正氣，體現了葉在治療虛損時補母補權的思想，可謂“養健生楚，主勞則生之”[11361.888668686616
2.5 * * *空調，提升相關因素
體虛患者常伴有氣機升降異常。治療虛損的名方薯蕷丸和建中湯，都包含了氣機升降的原理。以薯蕷丸為例，全方意在通過調理脾胃樞，舒肝解郁，清金氣，降逆行運。所以桔梗是用來向上運藥的，川芎和桂枝有助於行氣，輔助肝氣的運動。葉在調理脾胃的同時，還註重恢復人體氣機的升降因素。看葉用藥，可以看出葉特別註重脾升胃降的氣機特點。脾主升清，故葉虛損藥宜加羌活、防風、陳皮等。幫助脾升散，從而清陽。胃主和降，葉氏既用補胃陽、胃陰之藥，以不妨礙胃的行降，又以行養陽明為重，常與半夏、茯苓配伍，以促進氣機下行、陽氣行降，促進胃腑氣機功能恢復[14]。如《醫案臨床指南》[4] 86說:“王(50)素有痰，陽弱，郁傷脾。脾胃越是疲憊，食之不下，食之便瀉。老公的脾胃是病，最細的是東源，要在升降法中找。人參、白術、羌活、防風、益智仁、厚樸、炙甘草和木瓜。”對於脾胃陽虛的人，葉的方中有承上啟下，木瓜、防風升降，調和肝脾，升降。脾胃虛寒，胃氣上沖。葉適不用白術、甘草等溫胃健脾的藥物，阻礙了胃腑的通降。相反，葉適經常用經方的回轉代替赭石湯，取旋覆花之力，赭石之沈，壓制胃氣，* * *調氣，恢復脾胃的正常功能。
2.6久病入絡，化瘀散結。
如果中焦脾胃因長期勞累而受傷，脾胃氣血生化不足，則肌肉失去精微的滋養，肝木失去脾土的滋養，眼睛失去滋養，所以眼睛就會發黑。脾胃虛弱，氣機升降不正常會導致氣滯，從而影響血液循環，所以皮膚不對。《金匱要略》創造了大黃蟲丸來治療衰竭的晚期癥狀，如“五痛衰竭”.....有瘀血，皮甲脫臼，目暗[7] 96”。大黃蟲丸含有解中焦虛、通絡散結的原則。蟲類藥物取破瘀消癥之力，甘草培土解中焦之虛，地黃芍藥解中焦之虛。葉在前人經驗的基礎上，首創絡病學說，提出“久病入絡”的觀點。虛是虛的主要證候，常與虛實夾雜，通絡重在補虛散結。正如葉所說的“最好補絡虛”，而補的原則就是補絡虛，往往包含著“塞納河堵用”的原則。《臨床指南醫案》中有個案例“久患胃痛之秦，多倦，致瘀血於絡脈，氣逆，其苦總噎於絡脈”[4] 245。所以用“慢慢祛瘀”的方法，用大黃蟲丸治療。這個病例是因為長時間疲勞，傷了絡脈，中土不吉，氣血不好，所以引起胃脘痛，其實是在虛。經絡主氣、絡主血應從氣血論治，以祛瘀散結為原則。大黃蟲丸壹方特別選擇了藥丸的劑型，考慮到患者久病體弱，意在慢慢發作。此外，葉常用大棗、人參、茯苓、甘草等調理中焦之藥，配合祛瘀藥治療久病入絡所致的虛損，意在解中焦之虛，阻外感之用，攻邪不傷正。
3摘要
葉壹生勤勤懇懇，對各種雜病的病因、病機及治療都有獨特的經驗。《醫案臨證指南》是葉學術思想的集中體現。葉對經方極為重視，並加以繼承和創新。他運用固本培元、調和營衛、陰陽和胃、辨證施治、補脾益腎、兼顧中下層的方法治療虛損，取得了顯著的療效。摘要:探討葉靈活運用經方治療虛損的思想，旨在拓展經方的臨床應用範圍。