gēn gǔ gǔ zhé
2 英文參考fracture of calcaneus [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
3 概述跟骨骨折（fracture of calcaneus[1]）為病名[2]。是指以足跟部劇烈疼痛，腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛為主要表現的跟骨骨折[2][1]。即跟骨的骨或骨小梁連續性中斷所導致[2]。
因跟骨骨折多為墜落傷，並且約5%跟骨骨折合並有胸、腰椎骨折，故對每壹跟骨骨折病人都應想到這壹點，註意查體並照胸腰段脊柱正側位片，以免漏診。成年人患者較多。跟骨為松質骨，血循供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節面或復位不良，後遺創傷性關節炎及跟骨負重時疼痛者很常見。
4 疾病名稱跟骨骨折
5 英文名稱
fracture of calcaneus
6 分類骨科 > 四肢損傷 > 踝關節與足部損傷 > 足部損傷
7 ICD號S92.0
8 跟骨骨折的病因跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。跌落的高度、地面性質及體重均為損傷之要素；另有從下方反沖擊力作用於足跟所致。
8.1 跟骨結節縱行骨折跟骨結節縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結節底部著地，結節的內側隆起部受剪切外力所致。很少移位，壹般不需處理。
8.2 跟骨結節水平（鳥嘴形）骨折跟骨結節水平（鳥嘴形）骨折為跟腱撕脫骨折的壹種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結節的1/3，且有旋轉及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術復位，螺絲釘固定。
8.3 跟骨載距突骨折跟骨載距突骨折為足內翻位時，載距突受到距骨內下方沖擊而引起，極少見。壹般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6 周。
8.4 跟骨前端骨折跟骨前端骨折較少見。損傷機制為前足強烈內收加上跖屈。應拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。
8.5 接近跟距關節的骨折接近跟距關節的骨折為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內後斜向前外，但不通過跟距關節面。因跟骨為骨松質，因此軸線位觀，跟骨體兩側增寬；側位像，跟骨體後壹半連同跟骨結節向後上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。
9 發病機制 9.1 垂直壓力約有80%的病例系因自高處跌下或滑下所致。視墜落時足部的位置不同，其作用力的方向亦不壹致，並顯示不同的骨折類型，但基本上以壓縮性骨折為主。此外尚依據作用力的強度及持續時間不同，其壓縮的程度呈不壹致性改變。
9.2 直接撞擊為跟骨後結節處骨折，其多系外力直接撞擊所致。
9.3 肌肉拉力腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結節撕脫，如足內翻應力過猛則引起跟骨前結節撕脫；而外翻應力則造成載距突骨折或跟骨結節的縱向骨折，但後者罕見。
10 跟骨骨折的臨床表現依典型的外傷史、足跟疼痛及壓痛、足跟淤血、寬而扁的畸形以及跟骨向外傾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不難作出骨折判斷。X線片主要是標準側位及軸位片，攝軸位片時X線球管應與足縱軸線呈40°角投照，側位片上從跟骨的前關節突到後關節面畫壹線，再自後關節面到跟骨結節畫壹線，兩線交角稱跟骨結節角（B?hler角），正常為20°～40°（圖1）。
壹般分為以下2型：
10.1 關節外型關節外型指不波及跟距關節的骨折，包括：
（1）跟骨後結節骨折（圖2）：又有縱形骨折、橫形骨折及撕脫性骨折之分。
（2）跟骨前結節骨折（圖3）：如圖所示，其骨折線穿過跟骨前結節。
（3）載距突骨折（圖4）：表現為跟骨之載距突呈斷裂狀，多伴有移位。
（4）結節前方近跟距關節之骨折（圖5）：實際上此處已波及關節，在處理上應註意。
10.2 關節型骨折視其形態及受損程度等又可分為以下4型（圖6）：
（1）舌型（tongue ）骨折：多系垂直暴力所致。
（2）壓縮型（depression ）骨折：亦因縱向垂直外力所引起。
（3）殘株型（stump ）骨折：即波及距骰及跟距關節的縱（斜）向骨折。
（4）粉碎型（crush ）骨折：多由強烈的壓縮暴力所致。
11 跟骨骨折的並發癥 11.1 跟骨畸形或骨突形成跟骨畸形或骨突形成是最常見的後遺癥，當跟骨限局性部位壓力增大後，易形成胼胝、疼痛，由於跖側皮質不平 *** 跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。
11.2 距下關節創傷性關節炎病人常訴跗骨竇處疼，對確診者可行關節融合術。
11.3 腓骨肌腱卡壓綜合征腓骨肌腱卡壓綜合征表現在外踝下方有限局性或廣泛性壓痛及活動時疼痛，易被誤診為距下關節創傷性關節炎行三關節融合術，而未能解除疼痛。可將增生造成卡壓的跟骨部分廣泛切除並松解肌腱，即可緩解癥狀。
11.4 屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形 見於屈趾及屈肌腱，可行肌腱切斷或松解術。
11.5 跟腱無力因結節關節角減少，跟骨結節上移使跟腱相對松弛，行走時無力，呈跟足步態，可作跟骨截骨術矯正。
11.6 跟後墊痛跟墊結構破壞，脂肪組織營養不良，痛閾下降。
11.7 神經嵌壓脛後神經或腓腸神經的跖內、外側支受壓所致。
11.8 足外翻畸形跟骨體骨折後，其外側骨塊向外移位導致外翻平足，可作距下關節融合矯正，或作跟骨截骨術。
11.9 跟骨感染跟骨感染常因撬撥復位或切開復位所致，嚴重者可引起跟骨骨髓炎。
12 檢查X線平片（包括正、側位及跟骨軸線位片）壹般即可明確診斷，診斷困難者可行CT掃描或MRI檢查，尤其是CT掃描在該骨折分型診斷及預後判定上作用較大。X線檢查，除攝側位片外，應拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴重程度。此外，跟骨屬海綿質骨，壓縮後常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據骨的外形改變，結節關節角的測量，來分析骨折的嚴重程度。
13 跟骨骨折的診斷跟骨骨折的診斷壹般多無困難，除依據外傷史及臨床癥狀外，主要從X線平片（正、側位及軸線位）加以確診，並依此進行分型。僅個別病例需CT掃描或MRI檢查。足跟可極度腫脹，踝後溝變淺，整個後足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。
14 鑒別診斷跟骨骨折需與足跟扭傷相鑒別。
15 跟骨骨折的治療 15.1 非手術治療 15.1.1 （1）無移位的跟骨骨折無移位的跟骨骨折包括骨折線通向關節者，用小腿石膏托制動4～6周。待臨床愈合後即拆除石膏，用彈性繃帶包紮，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，壹般在傷後12周以後。
15.1.2 （2）有移位的骨折如跟骨縱行裂開，跟骨結節撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復位，然後用小腿石膏固定於功能位4～6周。後結節骨折需固定於跖屈位。
15.1.3 （3）60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性骨折采用功能療法。即休息3～5天後用彈性繃帶包紮局部，再作功能鍛煉，同時輔以理療 *** 等。
15.2 手術治療 15.2.1 （1）跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關節並有移位者跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關節並有移位者可在麻醉下用骨圓針撬撥復位，再用小腿石膏固定於輕度跖屈位4～6周。
15.2.2 （2）有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨後結節骨折有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨後結節骨折應行切開復位，加壓螺絲釘內固定。術後石膏固定於功能位4～6周。
15.2.3 （3）青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折有人主張早期即行切開復位並植骨，以恢復跟骨的大體形態及足縱弓。視情況用或不用內固定。術後用小腿石膏固定6～8周。
15.2.4 （4）跟骨嚴重粉碎性骨折跟骨嚴重粉碎性骨折有人主張早期行關節融合術，包括跟距、跟骰關節。但多數人主張先行功能療法，以促進水腫消退，預防肌腱、關節粘連。待後期出現並發癥時，再行足三關節融合術。
15.2.5 （5）手術方式 15.2.5.1 ①骨圓針撬撥復位及固定手術在麻醉後氣囊止血帶下進行。於跟骨後結節跟腱外側方，用尖刀戳壹小口，由此插入壹粗骨圓針，到近折塊內（圖7）。然後將膝屈曲，以松弛腓腸肌。術者握住骨圓針向足跖面下壓，使骨折塊復位。最後將骨圓針擊入遠位骨折塊內固定（圖8）。
15.2.5.2 ②切開復位加壓螺絲釘內固定自外踝後下2～3cm始向前作壹弧形切口，止於舟骨（圖9）。切開深筋膜後，將腓骨肌腱牽向後方，顯露跟骨體橫形骨折及跟距關節（圖10）。直視下用骨膜剝離子將移位骨折復位，由後骨折塊的外面向前上用壹枚加壓螺絲釘固定（圖11）。舌狀骨折或後結節骨折螺絲釘由上向下固定（圖12）。
15.2.5.3 ③切開復位和骨移植術切口及軟組織顯露同上，顯露距骨下關節面和壓縮凹陷的跟骨骨折及其關節面。用骨膜剝離子插至跟骨凹陷骨折下緣，將壓縮的骨折塊撬撥復位（圖13）。殘留空隙填以取自髂骨的三面有皮質骨的骨塊（圖14）。術後用石膏固定於功能位6～8周。
如系壓縮粉碎形骨折，B?hler角消失，可在手術切開後，由骨折處插入骨膜剝離子，將後骨折塊向後下撬撥，以恢復B?hler角和足縱弓。殘留空隙如上植入骨塊。
15.2.5.4 ④關節融合術此處介紹兩種方法，均以後期出現創傷性關節炎為指征。
跟距關節旋轉植骨憶擴釘內固定術：取距下關節外側橫形切口，長約4cm。切開深筋膜後，顯露距下關節中部，清除距骨竇內的纖維脂肪組織。如距下關節間隙變窄，可用0.5cm寬的骨刀，鑿除其上下軟骨及部分骨質。然後用內徑1.5～2.0cm的環鋸，跨越跟距關節由外向內開窗，取出骨芯。將憶擴釘在0～5℃冰水中浸泡約5min後夾閉，植入骨芯中央擴大了的關節隙中。將骨芯旋轉90°，植回骨窗內（圖15，16）。術後石膏固定同前。
憶擴釘為本文作者專利。由水平臂和兩斜臂組成。水平臂可防止該釘滑入關節腔內，兩斜臂遠端張開距為1.5～2.0cm。由鎳鈦形狀記憶合金加工後經熱處理而成。其特性是在O～5℃冰水中浸泡5min後變軟，可被夾閉。復溫至37℃左右，兩斜臂自行擴張（圖17）。利用擴張時的擴張力，擠壓固定植骨塊。故對骨塊有加壓作用，可促進植骨愈合。我們除在頸前路旋轉植骨應用外，尚在腰椎滑脫前路旋轉植骨融合，踝關節融合和距下關節融合中應用，效果良好。其指征是無內或外翻畸形者。
足3關節融合術：取足外側相當於跟距關節平面的弧形切口，起自外踝後下2～3cm，止於舟骨前面，足背動脈外側（圖18）。切開深筋膜後，向內牽開趾長伸肌腱，向後牽開腓骨肌腱。切開跟距、距舟和跟骰關節，顯露此3關節的關節面，清除距骨竇內纖維脂肪組織，用2.5～3.0cm寬的骨刀，分別截去此3關節的軟骨面。如有內、外翻或跖屈畸形時，註意在截骨的同時予以矯正（圖19）。然後將各關節面對合逐層縫合切口。厚棉墊包紮，小腿石膏托固定2～3周。拆線後換小腿管型石膏再固定8～10周。
15.2.5.5 ⑤跟骨截骨術由於跟骨橫形壓縮骨折，早期未予復位，B?hler角及足縱弓消失，但距下關節創傷性關節炎不明顯或較輕者，可行此手術。跟外側微弧形切口（圖20），切開深筋膜後將腓骨肌牽向前上方。骨膜下剝離跟骨上後、外側及跖面。將跟骨作楔形截骨，取出三角形骨塊後，用壹枚加壓螺絲釘由跖面向上固定（圖21）。術後固定同前。
15.3 康復治療無論手術與否，石膏固定期間均應作股四頭肌及足趾的主動活動。拆石膏後骨折已愈合或關節已融合，更應積極鍛煉踝關節及足部功能，包括器械的應用。
16 預後