摘 要: 外感熱病是壹切發熱性外感疾病的總稱。人體在生理狀態下，氣可分為表氣和裏氣，而在外感熱病的發病過程中（即在病理情況下）則可分別表現為表證和裏證。表氣不和即為表證，而裏證則是裏氣受擾（臟腑經絡氣血津液的功能受到影響和實質損害）所致。表裏除其病位含義外，更有病勢意義，表現為證的“流動”態勢。外感熱病的治療關鍵在於和表裏之氣機。
關鍵詞: 外感熱病;表裏
中醫外感熱病辨證註重有病早治、既病防變，十分重視在疾病早期進行治療，從而扭轉疾病發展態勢，辨治外感熱病首分表裏。表裏是八綱中的壹對綱領性概念，在外感熱病臨床上有著廣泛的應用。壹般認為有表證者有表邪，有裏證者則有裏邪。中醫學現行材料五版《中醫診斷學》中提到:“狹義的表裏，是指身體的皮毛、肌腠、經絡為外，臟腑骨髓為內。外有病屬表，內有病屬裏。”表和裏壹般用來指病位的淺和深。同時有較多醫家認為，邪在經絡、肌表為表證，邪涉臟腑則為裏證 〔1〕 。人體在生理情況下，表、裏是表氣、裏氣的簡稱，而在病理狀態下，則表證、裏證有時簡稱為表裏。同時需要明確的是，肌表、經絡之表與臟腑骨髓之裏屬中醫解剖概念。
1 表裏氣
中醫學以“氣壹元論”解釋人體的生理結構和功能，在闡釋人體的病理時也有具體體現，應遵循這壹傳統的方法和思路。中醫學的氣機理論，源於《內經》，成方於仲景，發展於溫病學說。氣機即氣的運動變化，以其升、降、出、入的四種基本形式作為臟腑功能活動的體現，氣機逆亂即為病。所謂“盛則郁，虛亦滯，逆則病，順則平” 〔2〕 。在《傷寒雜病論》中調節表裏氣機的方劑比比皆是，小柴胡湯和解表裏之氣，承氣湯類承接胃氣通降之性，裏氣通降邪熱乃泄。其他如四逆散、諸瀉心湯無不體現了對裏氣調節的治則。朱丹溪重氣血，認為“氣血沖和，百病不生，壹有拂郁，諸病生焉”。李東垣則在治療上註重氣機升降。吳鞠通提出:“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權，非重不沈” 〔3〕 ，均指出用藥須註重氣機特點，方能有的放矢。而葉天士有關“衛氣營血”的論述則包含了調節裏氣而順勢治療的思想。
在外感熱病的辨治中應該強化表裏氣的概念。與外感熱病表證裏證相對應，表裏氣是指表氣裏氣而言，吳又可首先明確提出表氣裏氣，曰:“裏氣結，表氣因而不通，於是肌肉之邪，不能即達於表，下後裏氣壹通，表氣亦順。” 〔4〕 壹般而言，表氣指衛陽之氣，裏氣指表氣以外的臟腑經絡之氣及壹身氣血津液。表裏氣不相諧和是證候產生的病理基礎。正如《靈樞·口問》謂:“血氣分離，陰陽破敗，經絡厥絕，脈道不通，陰陽相離，衛氣稽留，經脈虛空，血氣不次，乃失其常。”
從現代研究進展的相關內容可以看出，表裏氣尚包括體質等內容。體質是人群中的個體在其成長、發育、衰老過程中形成的代謝、機能與結構上的特殊性，這種特殊性往往決定著對某種致病因子的易感性，及其所產生的病變類型的傾向性。“同聲相應，同氣相求，水流濕，水就燥，雲從龍，風從虎……本乎天者親上，本乎地者親下，而各從其類也。” 〔5〕 深刻地說明了這種機制。
2 表裏證
2.1 表證
“表證是外邪侵襲，正氣開始抗邪階段表現輕淺階段證候的概括。” 〔6〕 衛氣營運周身，外而皮膚分肉（肌表），內而五臟六腑，無所不至，無處不在。同時，《內經》特別指出衛氣具有剽悍滑疾的特性，則衛氣在功能上多屬陽的性質。《靈樞·本藏》謂:“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合者也。……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”衛氣夜行五臟，則對體內臟腑組織有直接溫養作用，而且衛氣司汗孔開合從而作為人體與外界隔離的屏障之肌膚腠理的功能支持。正如《素問·生氣通天》所言:“陽因而上，衛外者也。”參合外感熱病表證的臨床表現，可知表證的病機在於衛陽失於輸布，即表氣不通。
《景嶽全書·傳忠錄·表證篇》強調:“病必自表而入者方得謂之表證。若由裏及外，便非表證。” 〔7〕 實際是指新發外感疾病，初始有表氣不和者即為表證。至於如何“由表入裏”及“由裏及外”景嶽並沒有詳細說明，也沒有指明所中何邪及“邪”是否即在肌表。《溫熱論》謂:“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故雲主表。” 〔8〕 說明（衛分證）邪在肺，肺氣受到邪氣侵擾，氣機不利，肺主皮毛的功能隨之障礙而出現惡寒、發熱、汗出異常，故曰“表”。就實質而言，表證的病位並不在（肌）表，而是外邪侵入機體初期，正氣抗邪於外而病勢趨向於表。“邪在肌表”是人體在壹定的時空區限內對外邪侵襲所產生的全身性病理反應的壹種理論抽象，非表證實質。 〔9〕
表證根據表裏氣的偏盛偏衰，可細分幾種類型。如對《傷寒論》中的桂枝湯證、麻黃湯證，醫家從有無汗出來判斷腠理的疏松與致密，而二者又都屬於表證，所以稱為太陽表虛證和太陽表實證。
2.2 裏證
外感熱病裏證多見於熱病的中期、極期和恢復期，證候比較復雜。熱邪熾盛，可耗津傷血，損氣傷神，甚則陽亡陰竭，是熱病病情發展中的嚴重階段，經適當治療，則進入正虛、氣津兩傷的恢復期 〔10〕 。《中醫診斷學》特別指出:“（裏證）與表證相對而言”，是“疾病深入於裏（臟腑、氣血、骨髓）的壹類證候。多見於外感病的中、後期或內傷病” 〔11〕 。這種以解剖部位分證候表裏的提法雖然有待商榷，但亦說明，裏證的出現在於裏氣（包括臟腑、氣血陰陽、津液）在疾病發展過程中受到“邪”的影響，出現了功能障礙或實質損害。
2.3 表裏證有病位、病勢雙重含義
柯韻伯說:“仲景治表裏證，有兩解表裏者，有只解表而裏自和者，有只和裏而表自解者，與先救裏後救表，先解表後攻裏，遂成五法。”其中只有“只解表而裏自和者”為真正的表證 〔12〕 ，其余皆是裏證。外感熱病是壹個不斷變化的過程，在這個過程中，由於病因作用於機體，引起處於恒動平衡的表裏氣機異常（功能異常和實質損害），證的變化即表現為流動態勢———目前經常提到的在表在裏即表裏是病位概念的提法是不全面的，其模糊了病證的動態性。《素問·玉機真藏》言“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”從五行生克角度提示疾病演變有其壹定趨勢。《備急千金要方·證候第四》中有:“夫欲理病，先察其源，候其病機。五臟未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活。若病已成，可得半愈;病勢已過，命將難全。” 〔13〕 即強調治療必須把握表裏病勢。從表裏分析，病勢有三方面含義:
壹是疾病的演變之勢。表氣不和，日久壹身表裏氣機不和而成裏證。氣有先傷，後則傷營傷血、津液耗傷則有亡陰亡陽之變。故從邪氣傷正之勢而言表裏證有病位淺深意義。邪氣散漫不居未傷氣血津液則淺（多表證），而發生結聚、傷耗氣血津液則為裏證。臨床上的疾病是復雜多樣的，其傳變主要與臟器的氣機、陰陽氣血的盛衰變化有關，依照其固有聯系，則可預測疾病發展的趨勢。
二是病情緩急之勢。火熱、疫癘邪氣致病，病情總多急驟。在發病形式上，表證往往短暫，而多表現裏證為主的特點。如言病很快“由表入裏”即是。
三是證的動態。以陽明病為例，其證多熱勢充斥內外。若腸道津傷則常與腸中糟粕搏結，說明證候上有向下、向上、向內、向外動態之勢，與氣機升降出入壹致。需要強調的是，證的動態之勢是證本身具有的特點，雖亦包括臟腑、上下、內外等部位概念，但向上者不等於在上，向外者不等於在外，也即向表者不壹定在表。也就是說如果“裏邪達表”就是裏證轉化為表證，那麽就可以達到治法上的“高度統壹”———既然治療表證可以防止傳為裏證而痊愈，那麽治療裏證時就可以先治成表證而壹汗解之。驗之臨床實際，顯然少見。
由此可見，病勢受人體表裏氣（正氣）的影響，體現了人體作為巨系統的自穩定自組織的自我調節能力。如《傷寒論》58條總結的“凡病，若發汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。所以在理解表裏證時，須明確“表裏”的病勢含義。在進行表裏判別時，體現在治療方法上，須註意順應氣機升降之勢、臟腑喜惡苦欲之勢、臟腑經絡氣血時間變化之勢 〔14〕 。
3 “邪”與外感熱病表裏的關系
邪正鬥爭貫穿外感熱病的始終。在外感熱病的治療中，處處著眼於祛邪，邪去則正安。正確全面地認識“邪氣”，才能對外感熱病的病機有深刻的認識，從而指導臨床用藥。
3.1 邪正交爭貫穿外感熱病的始終
中醫學將壹切致病因素都稱為“邪”，相對“正”（指人體的自我調節適應能力和抗病、恢復能力，基本條件是表裏氣機的調和）而言，邪氣泛指壹切致病因素，亦特指六淫及疫癘等外感病邪 〔15〕 。中醫所說的病因是在分析疾病發生的原因時，基於病理狀態推導演繹的病因模型，它不同於現代醫學講的致病因子，也不同於自然界的氣候變化，看不見，摸不著，離開了病理狀態，就無所謂有也無所謂無。以外感熱病中的濕熱病為例，薛雪在其《濕熱病篇》於第壹條自註中言:“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。” 〔16〕 指出濕熱之邪的發病特點是:季節性強;以脾胃為中心，彌漫周身，阻滯氣機，導致水液代謝障礙;臨床多見治療上的矛盾性癥狀（如油入面，膠著難解），且病程長，纏綿難愈。
隨著對溫熱病認識的不斷深化，溫熱病的病因觀也不斷演化，體現了審證求因的特色，即“受本難知，發則可辨，因發知受”。而“戾氣”學說似已突破了這壹程式，然而由於歷史條件的限制，在吳又可的時代，是不可能辨清“戾氣”是什麽樣的致病物質的，其代表方達原飲並不在於祛除哪壹種邪氣。從現代觀點來看，溫病包括了很多熱性傳染病和感染性疾病，都是由於生物性致病因素所引起（致病因子），這些生物性因子與六淫從化有什麽關系，到底是哪壹種在起作用，都需要進壹步探討 〔17〕 。然而，對於外感熱病的辨證，中醫抓住了邪正關系這壹發病與否及病情演變的關鍵，生動、深刻地體現在診治過程中。從治法上講，所謂逐邪，則是以藥物糾正氣血之偏，令氣血失卻調和的狀態得以祛除（邪祛）。與此同時，氣血津液的乖錯所致的寒、熱、痰、濁、飲、瘀等病理狀態或病理產物（新的病因病邪）得以祛除———表裏氣機貫通，身形自如。
3.2 從表裏氣角度認識中醫之“邪”
從病因學角度來說，邪即病因。對於外感熱病的病因，歷來有六氣過則為災（六淫）、傷於寒邪、伏寒化溫、非時之氣、戾氣等講法 〔18〕 。然而從臨床治療外感熱病並非完全針對病因而言，這些概念無論從病因預防角度還是清晰闡釋熱病病理機制的角度都有局限。以風溫、春溫為例，皆發生於風氣當令之時，為何病因認識卻不壹致?把不同的原因都歸咎於體質，也不符合實際。
從邪正鬥爭的病理角度來說，表裏氣（氣、血、津、液）壹有拂郁，失卻正常的循行及相關功能，“不正”即為邪。從糾偏角度而言，人體從感“邪”到發病有其過程。但在尚未出現表裏異常的情況下，屬於“無證可辨”，何以知印有深刻五行學說框架烙印的“六氣”必為其病因?“發則可辨”，所辨之“邪”在此層面上實為“證”———中醫學治病的指向目標，而已無病因學實質。
正是如此，中醫外感熱病理論在病因學說以及預防病因上未得以充分發展。由此可見，表裏之辨的可貴之處在於著眼於人體正氣，是中醫學診療疾病“圓機活法”的憑借和根本，而外感熱病病因觀極待發展，方能跟上發展需求而不致喪失應有的陣地。
4 結論
通過對表裏、表裏氣及表裏證等概念外延和內涵的理解，我們得出結論:外感熱病的辨證可以用辨表裏來概括，外感熱病的治療以“和表裏氣”為原則。中醫藥治療外感熱病，順應其邪正交爭之勢，以“糾偏”為根本目的（不正者即為邪），糾其偏，祛其邪氣，祛邪即為扶正。初起表氣不通，故為表證（外感病初起邪盛而正不衰），解表以祛邪;若裏氣失和，則體現在具體臟腑氣血津液的盛衰變化上，
“知犯何逆，隨證治之”，“以平為期”，俾其表氣宣通，裏氣和暢，則諸證悉除。
由此看來，外感熱病辨證體系之間的爭議實際是從不同的角度看待同壹個問題，中醫學根本的治療原則並未因中醫學科的分化和發展而改變:寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之。從表裏兩綱來分析外感熱病，可以從生理———病理———治則治法的清晰思路來深刻認識熱病，從而醫理壹貫，同時也使中醫外感熱病理論體系以開放系統的態勢，伴隨對各種未知疾病的認識的逐步深入，接納新內容，不斷充實、發展而趨於完善，從表裏認識外感熱病值得進壹步探討和研究。
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