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中醫認為，肝、脾、胃三腑在生理上各有所用，相互協調；在病理上，兩者相互影響，相互變化，肝病的發病部位在肝，也涉及脾胃。歷代有無數醫家持此觀點並加以論述。《金匱要略》第壹章提出“見肝之病，知肝傳脾，先健脾”，隨後“因肝病而健脾”的理論被歷代醫家傳承並加以探索和創新。清代醫家柯雲波提出的“陽明實，太陰虛”理論，在肝病的辨證論治過程中也具有重要的指導意義。
1“其實陽明，虛則太陰”的確切含義
陽明包括手陽明大腸經和足陽明胃經；太陰包括手太陰肺和腳太陰脾。陽明和太陰其實就是指“陽明”和“太陰”，主要指胃和脾，高度概括了陽明病和太陰病的病理特點。“實”和“虛”反映了陽明病和太陰病的本質。在病理狀態下，胃的受納分解功能異常，導致胃不和降、胃氣升降等變化，進而有形之物滯留於胃腸道，形成“邪氣盛而實”的病機變化。胃腑虛證多由脾失健運和脾虛進壹步發展而來。脾病的主要病理變化是運化功能失調，水谷失於津液，氣血化生之源不足，脾不能統血清陽。寒濕或濕熱之邪入中焦，侵脾，因為脾易為濕所困，又會出現脾失健運的證候。同時，久病也會使脾臟失去健康，引起脾虛證。所以脾是病，往往呈現虛像。所以陽明病本質多為真，太陰脾病易見虛證。“其實陽明，虛則太陰”的意思由此而來。“太陰、陽明為表裏，脾胃亦為脈。陽，大氣主外也；陰，地氣也，主體在內；因此，《楊道士與陰道虛》[1]也體現了這壹觀點。
2“其實陽明，虛則太陰”體現了肝病的辨證論治。
“其實陽明，虛則太陰”主要體現了脾胃病的特點。在肝病的臨床診斷和治療中，我們經常面臨確定治療部位的問題。很多現代肝病患者都是通過現代醫學檢查手段確診肝病的。臨床表現為厭食、乏力、腹脹、腹瀉等癥狀，並非單純由“肝”的功能失調引起，往往累及脾、胃、肝、腎。因此，在治療藥物時，不能簡單地拘泥於“肝病”，而應在中醫整體觀念的指導下，著眼於“陽明實，太陰中於虛”的病機特點。“其實陽明證”多見於肝郁氣滯、肝火過盛、肝膽濕熱、瘀血阻絡。肝氣失調是導致氣機升降失常，胃失和降，有形之物滯留胃腸道的主要機制。患者有壹組肝胃不和證，如吃的太少，吞的酸太多，胃脘痛等。“虛引太陰”證是慢性肝病發展過程中的壹種虛證或兼證，多表現為太陰、脾虛。
鄧鐵濤教授於1975提出了五臟相關學說。在五臟成對相關模型中，肝脾密切相關。鄧鐵濤教授認為，肝病的發病部位不僅在肝，而且在脾。如果肝的疏泄功能正常，脾胃就會適度升降，所以有“土得木而成”、“木靠土養”之說。在病理狀態下，如果肝臟疾病得不到及時有效的治療，病情會進壹步發展，往往導致脾臟功能失調。當肝臟失去了理氣功能，膽汁分泌異常，進壹步影響脾胃對食物的消化吸收，產生“木不散土”或“肝脾不和”的證候。臨床癥狀包括胸脅脹滿、腹脹腹痛、腹瀉、便溏。如果病情進壹步發展，會導致肝氣郁結、脾虛，出現食欲不振、腹脹、疼痛、噯氣吞酸、大便稀薄等脾虛證。脾失運化，必然導致體內津液停滯，形成濕、痰等病理產物，甚至水腫。所以文講得很對:“濕腫皆屬脾”。同時，脾虛導致氣血生化源不足，不能清濁，肝臟失去了氣血的滋養，功能進壹步受損。在這樣的惡性循環中，脾虛與肝郁、水濕、痰瘀同見，形成虛實夾雜的證候。這些虛證或虛實夾雜證常見於失代償期肝硬化和晚期肝癌。因此，應高度重視陽明“虛為太陰”在慢性肝病不同階段治療中的臨床應用。仲景創立的治療少陽病的小柴胡湯，《太平惠民》和《方劑局》所載的逍遙散等方藥，都是疏肝柔肝，同時健脾益氣的產物，是臨床廣泛應用的“治肝健脾”理論。
3例病歷
病例1:李，男，45歲，2009年3月2日首次確診。因右脅下反復發作性腫痛入院。半個月前出現右脅下陣發性疼痛，在當地醫院消炎對癥治療後癥狀無明顯改善。癥見脅肋腫痛、惡心嘔吐、腹脹納差、口幹口苦、便秘、小便黃赤、舌苔黃膩、脈滑。在辨證論治之初，作者認為本病為濕熱所致，僅予清肝膽濕熱之藥。加減秦煌滑石湯3天後，癥狀無明顯改善。經鑒定，患者為胃腑實熱之證，加用大黃、枳實等藥，以清陽明胃熱。服用2天後癥狀全部好轉，服用3劑後癥狀消失出院。
記者:在肝病的發展過程中，比較常見的是濕熱兼病。如果邪熱過盛，甚至日積月累，就會出現胃熱過盛的證候。立法用藥時，既要考慮肝膽濕熱，又要考慮胃熱過盛，加大黃、枳實等瀉熱之品。葉的“腑要通，即要補”學說，主張降胃之法，使胃氣降和[2]。可見，在治療肝病時，要知其常變，重視陽明腑實，以準法為旨。
病例二:龐某，男，66歲，2009年7月21日初診。因反復腹脹3年，2月入院，診斷為肝炎肝硬化失代償期B期。癥狀:脘腹脹滿，口幹口渴，食欲不振，腸胃嘈雜不適，形體消瘦，大便幹燥，舌紅少苔，脈細。證屬肝腎陰虛。大補陰丸加減6劑後，患者癥狀有所緩解，但不明顯，應考慮“虛為太陰”。所以在以上基礎上加了沙參麥冬湯，補太陰。服用10劑量後，腹脹消失，其余癥狀基本改善。
按:腹水在脹虛證中有“陽虛易治，陰虛難調”之說。水為陰邪，陽為化生。所以陽虛患者用溫陽利水法更容易消退腹水。如果是陰虛型，溫陽易傷陰，滋陰助濕，治療難度相當大。此時陰虛壹證，如果只考慮肝腎陰液不足而開藥，可能很難見效。臨床上應結合“虛為太陰”進行整體治療。清人唐榮川指出:“脾陽不足，不化，脾陰不足，仍不化。比如用壺做飯，壺底無火不熟，壺裏無水不熟”[2]。所以，由於陰虛腫毒，不僅要註意肝腎陰虛，還要註意脾陰虛，給予養陰劑恢復胃陽，水才會自清。
當然，“實為陽明，虛為太陰”的治療觀點永遠不能壹概而論。僅建議臨床治療應以主病主證辨證為主，特別是對虛實夾雜中焦證的治療，以提高臨床療效。