根據百度法查詢，異地就醫承諾書必須註明姓名、性別、聯系電話、身份證號、參保地、就醫地、人員類別、人員類別描述(有異地長期居住人員和臨時就醫人員兩種)、跨省和省內描述以及承諾的內容。
《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。