2英文參考POAG[湘雅醫學詞典]
原開角型青光眼[湘雅醫學詞典]
3概述原發性開角型青光眼(POAG)是原發性青光眼的壹種，其病程進展緩慢，大多無明顯癥狀，不易早期發現[1]。
青光眼(glaua)是壹組威脅和損害視神經視覺功能的眼病，主要與病理性眼壓升高有關[2]。即當眼壓超過眼球內組織，尤其是視網膜視神經的耐受量時，會損害眼球內組織，尤其是視神經的視覺功能。最典型和突出的表現是視神經的凹陷性萎縮和視野特征性缺損的縮小。如不及時采取有效治療，視野可完全喪失，最終失明[2]。
青光眼可分為原發性青光眼、繼發性青光眼和發育性青光眼[2]。最常見的是原發性青光眼[2]。原發性青光眼通常雙眼發病，但雙眼發病可先後發生，嚴重程度不同[3]。根據前房角解剖結構和發病機制的不同，可分為原發性閉角型青光眼和原發性開角型青光眼[3]。原發性閉角型青光眼是在預先存在異常虹膜構型的基礎上，前房角被周圍虹膜組織機械性阻斷，導致房水流出受阻，眼壓升高的壹種青光眼[3]。原發性開角型青光眼(Primary open angle glaucoma，POAG)是壹種由於房水通過小梁網的流出排除系統發生病變和/或房水流出阻力增加而導致眼壓升高的青光眼[3]。
原發性開角型青光眼發展到壹定程度時，可出現輕度的眼部腫脹、視疲勞和頭痛，視力壹般不受影響，而視野逐漸縮小。晚期視野變窄呈管狀，行動不便，夜盲癥。有些晚期病例可能出現視物模糊和彩虹視覺。因此，原發性開角型青光眼的早期診斷非常重要，並強調對可疑病例的相關檢查。
原發性開角型青光眼的病因尚不完全清楚，可能與遺傳有關。其特點是雖然眼壓升高，但房角始終開放，即房水流出被小梁網-施累姆管系統阻斷。組織學檢查可見小梁網內膠原纖維和彈性纖維變性，內皮細胞脫落或增生，小梁網增厚，網片變窄或閉塞，小梁網內和施累姆管內壁下細胞外基質沈積，施累姆管壁內皮細胞空泡減少。
4疾病分類眼科學
5原發性開角型青光眼的病因原發性開角型青光眼的病因尚不完全清楚，可能與遺傳有關。
原發性開角型青光眼的病理改變原發性開角型青光眼的特點是雖然眼壓升高，但房角始終開放，即房水的流出被小梁網-施累姆管系統阻斷。組織學檢查可見小梁網內膠原纖維和彈性纖維變性，內皮細胞脫落或增生，小梁網增厚，網片變窄或閉塞，小梁網內和施累姆管內壁下細胞外基質沈積，施累姆管壁內皮細胞空泡減少。
當虹膜與晶狀體前表面緊密接觸時，房水穿過瞳孔時阻力增大，後房壓力相對高於前房，推動虹膜向前，使前房變淺，房角進壹步變窄。這就是ACG的瞳孔阻滯機制。隨著年齡增長，晶狀體厚度增加，前房變淺，瞳孔阻滯加重，ACG發生率增加。壹旦周邊虹膜接觸到小梁網，房角關閉，眼壓急劇升高，引起急性發作。
7原發性開角型青光眼的臨床表現7.1癥狀隱匿。除了少數人在眼壓升高時出現霧氣和眼睛腫脹外，大部分患者沒有任何自覺癥狀，往往到了視功能嚴重受損的晚期才發現。
7.2早期眼壓不穩定，有時在正常範圍內。通過24小時眼壓測量，很容易發現眼壓的峰值和大幅波動。總眼內壓水平略高於正常值。隨著病情的進展，眼壓逐漸升高。
7.3前房深度正常或深，虹膜平坦，房角開放。除雙眼視神經不同程度損害的患者可出現相對傳入瞳孔障礙外，眼前段無明顯異常。
7.4視盤的主要變化如下:
①視盤凹陷進行性擴大和加深；
(2)視盤局限性盤緣變窄，垂直直徑C/D值(視杯直徑與視盤直徑之比)增大，或形成切跡；
③雙眼凹陷不對稱，C/D差>；0.2;
④視盤上或視盤周圍淺線形出血；
⑤缺乏視網膜神經纖維層。
7.5視力變化(1)視野缺損:是青光眼診斷和病情評估的重要指標之壹。典型的早期視野缺損表現為孤立的旁中心暗點和鼻階梯。副中心暗點多見於生理盲點上下5°±25°範圍內。隨著病情的進展，中央旁暗點逐漸擴大加深，多個暗點相互融合向鼻側擴展，繞過註視中心形成弓形暗點，同時周邊視野也向心性縮小，與中央旁缺損融合形成象限或偏盲缺損。晚期只剩下管狀視野和顳視島。用電腦激活視野計對光閾值進行定量檢查，可以發現早期青光眼的視野改變，如彌漫性或前局限性光閾值增加，閾值波動性增大等。據臨床觀察，大多數青光眼患者的視盤形態學改變出現在視野缺損之前。這種形態變化和功能變化不壹致的原因之壹可能是現有的視野檢查不夠靈敏。近年來，許多學者致力於探索更敏感的視野檢測方法，如藍黃視野檢查、圖形分辨率視野檢查和倍頻視野檢查，以期更早地發現視野缺陷。
(2)黃斑功能的改變:過去認為青光眼對中心視力影響不大，因為部分青光眼晚期甚至僅有光視力的患者中心視力仍可維持在65438±0.0左右。但近年來，青光眼除了視野改變外，還損害黃斑功能，表現為獲得性色覺障礙、視覺對比敏感度下降、某些生理指標異常，如圖形視網膜電圖、視覺誘發點等，但這些指標的異常不如視野改變的特異。POAG通常是雙眼的，但通常由於雙眼發病時間不同，表現為雙眼眼壓、視盤和視野的改變以及瞳孔對光反射的不對稱。
8原發性開角型青光眼的診斷8.1診斷要點1。至少壹只眼眼壓持續升高[1]。
2.房角開闊，外觀正常，無致病眼或其他與眼壓升高有關的全身異常[1]。
3.有典型的青光眼視神經和視野損害[1]。
4.輔助檢查
視野檢查顯示青光眼的典型視野損害如下[1]:
(1)中心視野損害:最常見的早期改變是中心旁暗點，在註視點周圍10度範圍內。早期改變還包括鼻階梯，指鼻視野水平邊界附近等長線上下錯位或凹陷。隨著病情的進展，可出現典型的弓形暗點，弓形暗點可延伸至鼻側中央水平分界線。上下兩個弧形暗點相連形成壹個環形暗點。[1]
(2)周邊視野損害:與中央視野同時或遲於中央視野發生，通常是鼻周邊視野縮小，繼之以周邊部分出現楔形或扇形缺損，最後呈向心收縮，僅留下5 ~ 10度的中央視野或顳側小島樣視野。[1]
(3)直接檢眼鏡檢查:主要是視神經的形態學改變，表現為視杯增大，視盤邊緣變窄或缺損。正常的眼底杯，盤比大多小於0.6，眼間差小於0.2。正常盤沿形態的寬度遵循底部最寬，上鼻側次之，顳側最窄的原則。如果發現視盤上或視盤周圍有上述改變或小的線狀或片狀出血，建議轉到三級綜合醫院或專科醫院做進壹步檢查。[1]
8.2主要診斷指標原發性開角型青光眼多無意識，早期容易漏診，很大程度上是通過健康調查發現的。主要診斷指標有:
8.2.1眼壓升高需要註意的是，在發病早期，眼壓並不是持續升高的，約50%的青光眼單次眼壓測量值低於22mmHg，不能認為眼壓不高壹兩個正常眼壓值。測量24小時的眼壓有助於發現眼壓的峰值及其波動範圍。在壹些鞏膜硬度較低的患者中，如高度近視，常規的Schiotz壓入法眼壓測量值和實測眼壓值往往低於實際眼壓值，因此需要用壓平儀進行眼壓測量或矯正，以了解這類患者的真實眼壓值。
8.2.2視盤損害:視盤凹陷進行性加深擴大，盤緣寬度不等，尤其是上下盤緣變窄或局部變薄，視盤出血、視網膜神經纖維層缺損均屬於青光眼的特征性視神經損害。此外，雙眼視盤形態變得不對稱，如C/D差>；0.2，也有診斷意義。
8.2.3視野缺損可重復的旁中心暗點或鼻階梯常是早期青光眼視野損害的征象。在早期視野缺損中，采用Goldmann視野計過閾值靜態點檢查或計算機自動視野計閾值定量檢查，很容易發現視盤損害與視野缺損之間有密切的對應關系。如果兩者壹致，結果可以互相印證。如果眼壓升高、視盤損害和視野缺損三項診斷指標中有兩項為陽性，且房角分離試驗為開角，則可確立診斷。還有壹些輔助指標，如房水流暢性系數降低、相對傳入性瞳孔障礙、獲得性色覺異常、對比敏感度下降、部分視覺點生理異常、陽性青光眼家族史等，對OAG的診斷也有壹定的參考價值。雖然青光眼篩查可以發現早期病例，但由於單次眼壓測量的不可靠性，很難對大規模人群進行耗時的視盤和視野檢查。因此，目前POAG的早期診斷主要集中在對青光眼患者直系親屬和高眼壓人群的密切隨訪上。正常眼壓性青光眼(NTG)具有特征性的青光眼視盤損害和視野缺損，但眼壓始終在統計學正常範圍內，可診斷為NTG。壹般認為，NTG是由於視神經本身的某種異常，如供血不足，降低了視神經對眼壓的耐受力，即使在正常眼壓下，視神經也受到損害。與POAG相比，NTG患者可能伴有血流動力學危象、心血管疾病和血管痙攣疾病，如低血壓、偏頭痛、雷諾現象和缺血性血管疾病。視盤出血、視盤邊緣或顳側緣下切跡、視盤周圍萎縮在NTG也較常見，視野缺損更局限，更接近固定視點。本病應與缺血性視盤病、先天性視神經異常、某些顱內占位性病變引起的視神經萎縮相鑒別。此外，壹些中央角膜厚度薄的POAG患者也可能被誤診為NTG，因為測量的眼壓低於實際的眼壓。NTG的治療包括視神經保護治療和通過藥物或手術進壹步降低眼壓。NTG是壹種獨立的疾病，或者只是POAG壹部分眼壓不超過統計正常值上限的患者。這個問題壹直有爭議。眼壓是壹個連續變量，正常和異常沒有絕對的區別。比如18mmHg的壓力在壹個人身上是正常的，但在另壹個人身上可能是不正常的。因此，有人建議是否應該放棄診斷術語NTG。
9原發性開角型青光眼的治療方案旨在將眼壓控制在目標眼壓水平，盡可能防止青光眼的進展，減少視神經節細胞的丟失，維持視功能的生理需要[1]。藥物治療如果用1 ~ 2藥物能使眼壓穩定在安全水平，視野和眼底改變不會進展，且患者能耐受定期復查，可長期選擇藥物治療[1]。如果聯合使用1 ~ 2藥物不能控制眼壓或阻止視野喪失的進展，應轉入三級綜合醫院或專科醫院進行藥物調整或手術治療[1]。
該處理方法包括:
①降低眼壓；
0.5%噻嗎洛爾滴眼液，壹天兩次，每次1滴【1】。
1%毛果蕓香堿滴眼液，每次l滴，壹日3次，多用於噻嗎洛爾不能很好控制眼壓時的聯合用藥[1]。
乙酰唑胺125 ~ 250 mg，口服，每日2 ~ 4次，每日總劑量不超過1g[1]。常作為不能很好控制眼壓的局部藥物的短期藥物補充，或在手術前使用，劑量和時間不宜過長，以免引起全身更多的不良反應[1]。
②視神經的保護性治療。
常用的抗青光眼手術:
1，接觸性瞳孔阻滯手術
2.解除小梁網阻塞的手術
3.建立房水外引流通道的操作
4.減少房水生成的手術。
10原發性開角型青光眼患者日常保健1。註意補充營養，多吃新鮮蔬菜和水果，避免飲酒和辛辣食物。
2.另外，要保持生活規律，舒適，勞逸結合，保持眼睛清潔，避免感染。
3.如遇糖尿病、低血壓、視網膜血管疾病、糖皮質激素滴眼液後眼壓升高等情況，應註意患開角型青光眼的可能，定期咨詢眼科醫生，以免漏診或誤診。
4.合理、謹慎地使用激素滴眼液是可以預防的。
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