壹般項目:姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、國籍、職業、住址等。
第二，主訴
三、當前病史:
1發病情況
2主要癥狀和特征
3疾病的發展和演變
4伴隨癥狀
5記錄與鑒別診斷相關的陰性數據。
6經過診斷和治療
7總體情況
第四，過去的歷史
動詞 （verb的縮寫）系統綜述
不及物動詞系統綜述
個人歷史:出生地和居住地，生活習慣和愛好，職業和工作條件，旅行史。
八、婚史
九、月經生育史
X.家庭歷
身體檢查
實驗室和儀器檢驗
病歷摘要
診斷:初診(門診)、入院診斷(首輪)、修正診斷。
這是最全面的診斷。呵呵，不知道妳只是想要現在的病史還是醫院病歷。暫時寫壹份規範的住院病歷。希望能幫到妳。
問題2:住院病歷現病史的書寫主要從哪些方面來寫現病史的發生、發展、演變，以及入院前的治療過程和對治療的反應？
問題3:如果既往病史與現癥有關，病歷怎麽寫？先寫出病人的癥狀體征和目前診斷的結果，再加上病人的既往史和本次問診的癥狀估計，以銜接病史和病理變化。