張士傑先生(1931—)是前北京鼓樓醫院針灸科主任、主任醫師,是國家中醫藥管理局、北京市衛生局指定的500名老中醫之壹,是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、中國針灸學會榮譽理事、北京中青針灸學會導師常務理事。因擅長單穴 (太溪穴)治療疑難雜癥,被譽為“張太溪”。
張老出生於書香世家,其父兼通文史和方技,張老自幼耳濡目染,在其父親的指引下,潛心攻讀了《老子》《易經》《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》等典籍,於1958年通過國家鑒定考核取得醫師資格。經過數十年臨證實踐,張老已成為壹名享譽京城的老中醫。張老臨證之余,精心研究理論,著書立說,著有《古法針刺舉隅》《古法針刺靈方治驗》等書,並先後發表論文20余篇。張老曾先後赴印尼、日本、韓國、澳大利亞等多個國家進行訪問、工作和講學,曾獲得韓國針灸學會主席頒發的獎章,增進了國家間的文化交流。張老提倡古法針刺,以取穴少、施術時間短、不留針、痛苦小、療效好為特點,特別是臨證擅長援物比類用古法針刺太溪穴治療內、外、婦、兒、骨、男性、皮膚科等100多種病癥。
筆者隨師學習期間,親歷了眾多患者康復的過程,現將體會總結如下。
1 診斷 壹 四診合參,援物比類
張老主張古法針刺,認為援物比類是《內經》治療疾病的大法。“援物”即根據患者的癥狀和體征所辨的證候;“比類”即將證予以歸納、綜合,亦即分析而後綜合以求病本。強調在辨證論治的基礎上進壹步綜合,體現在診斷上即四診合參,在望聞問切的基礎上加以綜合,以達到“治病必求於本”、“治之極於壹”的目的。張老每每將四診運用得出神入化。
例 1:2009 年 6 月 8 日,壹個 6 歲半的小男孩蹦蹦跳跳進入診室,家長還未敘述病情,張老壹眼就看出孩子的大腦有問題,於是詢問孩子媽媽有無相關遺傳病、懷孕期間是否照過 X 線片、吃過什麽藥、有無太大的情緒波動、孩子出生時是否正常等等,孩子母親的回答印證了張老師的判斷,這個孩子患的是輕度腦癱。張老在孩子壹進門就進行觀察,之後在自然而然的對話中詳細詢問。
他教導學生,在診斷時要“ 睹其色,察其目,知其散復;壹其形,聽其動靜,知其邪正 ”。這是因為人之五色,皆見於目,故上工睹其色,必察其目,知其正氣之散復。又必壹其形,聽其動靜,凡尺之小大緩急滑澀,無不知之。
張老在望診與問診之後常常結合切脈,認為切脈是中醫最為根本的診斷方法,不可被患者的主訴所迷惑,因為患者所說的癥狀並不壹定是疾病的本質,有可能癥狀與脈象相反,必須親自切脈,方可下結論,要“ 理色脈而能神明,合之金木水火土,四吋八風六合,不離其常,變化相移,以觀其妙,以知其要 ”。這是張老宗《靈樞 · 九針十二原》所示“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”及《類經》所雲:“病之虛實,不易識也,必察於脈,乃可知之。故凡將用針,必先診脈,察知重輕,方可施治,否則未有不誤而殺人者矣”之心得。
例 2:2009 年 4 月 26 日,壹名捷克籍患者就診,該患者患胃病曾多國求治無效,到中國慕名求診於張老。他不會中文,隨行的翻譯亦不得要領,張老無法知道他是否做過胃鏡或鋇餐檢査,問診進行得十分艱難,只好憑切脈及觀察舌象等方法,診斷為十二指腸疾患。張老只針刺了雙側足三裏,患者胃壓痛即緩解,心胸部的不適感也基本消失,可以看出張老診斷之出神入化。
張老認為在診斷中要四診合參,除了切脈、看體征、測血壓,問用藥、病史外,還要問二便的吋間及顏色。他讓面癱患者眨眼、睜眼、鼓腮、咧嘴;讓偏癱患者用患臂夠口唇、鼻子,壹方面察患者病情程度,另壹方面也為治療時作療效對比而做準備。對於壹些特殊的患者,診斷時還需要采用特殊方法檢測。
例 3: 2009 年 11 月 15 日,壹位患有癲癇的 14 歲女孩就診,張老切脈之後,問抽搐情況,孩子和家長總說不清楚。張老讓患者平躺在病床上,在患者毫無準備的情況下掐了壹下手腕,患者在突然的驚嚇中開始抽搐起來,讓人家真實地看到了抽搐的全過程。張老說,癲癇不是每吋每刻都在發病,所以古人治癲癇,要將醫生請到家裏去,看發病的過程,單靠病人主訴是不行的,而中醫卻可以激發和誘導病癥。
張老以他幾十年的嫻熟經驗,顯示了古人診治的法度:“ 夫聖人之治病,循法守度,援物比類,化之冥冥,循上及下,何必守經 ”。張老認為,針灸臨床治療所遵循的根本法則是難以單憑方脈辨證概括或取代的,應寓援物比類於其中,審視色脈予以分析,再加以綜合,使類者比之,以盡格物致知之道,如是則可澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂,做到補瀉勿失,用針稀疏,避免“不知比類,足以自亂”的後果。這也決定了張老在治療方面的神奇特色。
2 治療 壹 遵循古法
張老的治療原則是: 治法治則,均依於古人 。他的著作《古法針刺舉隅》及《古法針刺靈方治驗》等書,都無壹例外地強調治療應當遵循古法,具體體現在以下 3 個方面。
2.1 取穴稀疏
在治療時張老並不是針刺取穴多多益善,而是有理有據地稀疏用針。如前述捷克患者患胃痛,只刺足三裏,胃壓痛就減輕了,心胸部的難受不適感也消失了。 “針灸取穴貴在精少” 是張老壹貫的主張,對病癥的分析與綜合必須緊密結合病人的病癥、體征,以起百病之本,使治之極於壹,做到取穴少而精,能壹針解決問題的不針第二針。要做到稀而疏之,必須先得其道,即必須在取穴用針之前充分運用多種診斷知識,掌握病本。
張老之所以能夠援物比類、用針稀疏在於他的博學多聞和針道淵深,在於他能夠將疾病的表象歸於壹,因而才會把 太溪、腕骨、昆侖 等穴的主治或功效發揮到極致。藥多中毒、針多傷人,古法針刺宗旨是取穴少而精,如華佗每次不過二三針,都有神效。但現在壹些醫者在臨證時針刺無用穴者比比皆是,而壹些患者也是少壹針也不行,可見不通古法,則天下病患之大不幸也。
2.2 獨鐘太溪
用穴獨鐘太溪正是張老多年援物比類古法針刺的體現。張老治病,幾乎每個患者必取太溪,故世人稱張老為“張太溪”。張老應用太溪治療諸病緣於他援物比類的診治原則。
《靈樞 · 九針十二原》載:“ 五臟有疾也,應出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其應,而知五臟之害矣。陰中之太陰,腎也。其原出於太溪 。”指出十二原穴的重要性,太溪為腎經原穴。人的腎臟中藏有元陰和元陽,是人生長發育的根本,五臟六腑、四肢百骸皆源於腎,故腎為先天之本,而且人體中的任脈、督脈、沖脈、帶脈等都和腎相關,腎之既病,酉病皆生。
《針灸人成》“太溪,足內踝後五分,跟骨上動脈陷中。男子、婦人病,有此脈則生,無則死”。太溪脈主諸病,有此脈則生,無此脈則死,張老診脈也總是診太溪脈。在太溪脈、太溪穴及腎經等相關關系的理論指導之下,張老結合自己的臨床經驗, 大膽選取腎經之原穴太溪為突破點,僅用太溪穴或佐以腎經結穴廉泉穴或少數氣穴,治療多種疑難雜癥 ,經過多年反復實踐,取得了顯著的臨床療效。究其原因,可能正如黃龍祥先生所言, 針灸臨床大家往往傾畢生精力於少數幾個或幾十個穴位,對它們的進針路徑、針感反應與作用規律了如指掌,這樣就能以壹當十,以十當百。
2.3 氣調而止,間日壹刺
在針刺強度上張老主張應以“氣調而止”為度,在治療頻次上主張“間日壹刺”。這是張老遵循古法針刺在針刺強度及療程安排上的特點。
大多數患者都認為針刺強度越大、留針時間越長、治療間隔越密則治療效果越好,其實這是壹個嚴重的認識誤區,傳統針刺並非如此。關於留針的問題,張老說針刺要記住 16 個字:“ 用針之類,在於調氣,凡刺之道,氣調而止 ”。故留針問題值得反思,若氣不至,候氣可留,氣來了,就沒有必要了,否則就影響施術的吋間。張老認為“ 氣止 ”是壹個非常重要的概念,《靈樞 · 刺節真邪》“有銜之類,在於調氣”及《靈樞 · 終始》有“凡刺之道,氣調而止,補陰瀉陽,音聲益彰,耳目聰明,反此者氣血不行”,說明針刺通過刺激腧穴,激發經氣來調節臟腑功能,促進陰陽平衡,從而能達到氣血調和的目的。
如何把握“氣調而止”的效果呢?“調”的效果是可見的,《靈樞》記載:“效之信,若風吹雲,明乎若見蒼天。”如風吹浮雲去,青天明口現。“調”的效應在醫者手下是有感覺的,《標幽賦》雲:“氣之至也,若魚吞鉤餌之浮沈;氣未至也,似閑處幽堂之深邃,氣速至而效速,氣遲至而不治”。
醫者若沒有豐富的臨床經驗是不易獲得的。張老認為針刺是否得氣或得氣之遲速因人而異, 每個人的氣血狀況是針刺氣至與否的重要條件 。如陰陽平和之人,其氣血淖澤滑利,故針入而氣出疾(快);多陰少陽之人,其氣沈而氣往難,故數刺乃知。此外,四時的陰晴晦明之變化,也影響氣至之遲速、強弱,甚至有無,故強調針刺時須法天則地。
張老針刺主張“ 間日壹刺 ”,即針刺療程中隔壹日治療 1 次,在傳統醫籍中多有記載,如《靈樞 · 終始》:“久病者,邪氣入深。刺此病者,深納而久留之,間日而復刺之,必先調其左右,去其血脈,刺道畢矣。”《針灸甲乙經》曰:“凡刺寒熱者,皆多血絡,必間日而壹取之,血盡乃止,調其虛實 …… 身體小痛,刺諸陰之井無出血,間日壹刺。”
《靈樞 · 四時》曰:“徒水,先取環谷下三寸,以鈹針針之,已刺而筩之,而內之,入而復之,以盡其水,必堅,來緩則煩悗,來急則安靜,間日壹刺之,水盡乃止。”《素問 · 繆刺論》雲:“繆刺之於手足爪甲上,視其脈,出其血,間日壹刺,壹刺不已,五刺已。”古法如此,但常有病人要求每天針刺,張老即解釋說他用的是古法針刺,是間曰壹刺,守壹勿失,因為有些病針刺後第 2 天是正邪相爭階段,第 3 天再刺效果會更好。
古法針刺是壹種至高的治療境界,壹般醫生很難達到,要求醫者對古法爛熟於心,也要求醫者應有醫治水平的自信,還要求患者的認同和配合。但壹般情況下,患者往往有病亂投醫,各種方法同時用上,甚至要求壹日幾刺,否則就認為餞白掏了;醫生也迎合這種認識,盡量多刺,而有的醫生針刺也動輒 10 針 20 針甚至更多,想面面俱到,但往往事與願違。這與古法相差萬裏,是值得深思的壹個問題。
3 理論 壹 雜合眾學,思想獨特
張老既是壹位名醫同時也是壹位文史人儒。他不但對醫籍《靈樞》《素問》《傷寒論》《金匱要略》爛熟於心,而且對《周易》《老子》孔盂諸子等文史領域也多有研究。張老常常強調“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以長久也,此之謂也”。所以他雜合眾學,形成獨特的學術思想,具體體現在以下 3 個方面。
3.1 雜合眾學,滿腹經綸
張老對傳統醫學典籍文獻爛熟於心,脫口而出,在診斷和治療中,每每引經據典,以古論今。如診斷壹位面癱患者時,張老說此病為經筋病,“經筋之病,有熱則筋弛縱緩不收,寒則反折筋急”(《針灸甲乙經》卷二)。壹位患者睡眠不好且總咳嗽,張老說該病表在肺,根在腎,原因是肺根於腎,金水相生。用腦傷腎,腦為髓之海,腎的過度消耗,影響了肺的功能,而且腎水不足,肝木不得滋養,故凡刺之法,必先本於神。在針刺時又說針刺手法為“徐出徐入,謂之導氣,補瀉無形,謂之同精,是非有余不足也,亂氣之相逆也” ( 《靈樞 · 五亂》)。張老隨口而出的引證都是那麽自然,又都是那麽貼切。
對儒家、道家思想,張老也是經綸滿腹,出口即引經據典,所說有憑。如張老在講“東方甲乙木”時提到天幹“甲乙”,認為除了表次序外,兩字的本義均與“生長”有關,査閱《說文解字》《史記》等,“甲”“乙”本義均指草木初生之象,《史記》 : “甲者,言萬物剖符甲而出也”;《說文解字》:“乙象草木冤曲而也,陰氣尚強,其出乙乙也,與丨同意,乙承甲,象人頸”。張老對這些字的理解正是在他深厚學識積累上的自然薄發。
張老不但對經史熟悉,對《老子》學說也十分精通,並有自己獨到的認識,這種認識與他的醫學思想相互印證,互相補充,能夠最大程度上確切地理解經典,這種獨特的治學方法,值得後學學習。張老儒醫道兼通,在 50 多年的臨床實踐中,不斷總結提煉,遵循《老子》《黃帝內經》等著述,運用陰陽離合、開闔樞等理論,結合臨床提出了許多獨特的學術思想,為我們學習提供了廣闊的空間和方向。
3.2 針藥並行,因人制宜
張老認為作為醫家治病,應當 診斷、針刺、方藥三位壹體,缺壹不可 。張老診斷上四診合參,援物比類;治療上依據古法,以針為主,也根據只體情況配合中藥。如壹患者鼻塞、聲重、有黃痰、舌暗紅,處方湯藥如下:銀花 30g 、連翹 15g 、桑白皮 10g 、栝蔞 15g 、杏仁泥 10g 、前胡 10g 、竹葉 6g 、竹茹 6g 、法半夏 10g 、枇杷葉 10g 。患者訴她的 5 歲男孩與她癥狀相同,可否同吃。張老又處方如下:銀花 6g 、竹葉 3 g 、牛蒡子 3g 、桔梗 3g 、淡豆豉 3g 、桑白皮 3g 、前胡 3g 、冬花 3g 、枇杷葉 3g 。大人小孩同樣的癥狀,但張老處方有異,除了藥味不同之外,藥量上也有較大差異,說明張老在用藥時因人制宜,同病不同方,他對中藥中君臣佐使配伍的絕妙之處熟練掌握、靈活運用。
3.3 法於陰陽,合於數術
張老的學術思想獨特,還在於他“法於陰陽,合於數術”的理念。總有患者問治療後有什麽忌口,張老的觀念是“ 想吃就吃,不想吃的就別吃,吃了不難受就行,要法於自然 ”,這是張老常常告訴患者的“醫囑”。
壹個 18 歲的姑娘問針灸可否減肥,張老反對刻意減肥,主張道法自然,認為該肥就肥,該瘦就瘦,只要脾胃健,運化好,多余的東西就下去了,想吃就吃,別吃過頭就行。 女子 14 歲至 35 歲絕對不能減肥,在這個階段減肥犯中醫之大忌, 因為本來是盛壯之年,婦女任沖之脈盛大,腎氣充盈,筋骨堅強,這是自然本來如此,如果違背自然,強行減肥,則禍患無窮,現在好多女子病,可能都與在不適當的年齡裏減肥有關。如果 35 歲之後形體肥胖,可適當減肥,但也是合於自然之道地減肥。
其實在張老的日常生活中,也無不貫穿著壹個“ 道法自然 ”的理念,沒有強制,沒有刻意,都是“從心所欲”而“不逾矩”的自然之道,都是如庖丁解牛般的遊刃有余。張老也會抽煙、喝酒、吃肉,但都不過,是法乎他自己的自然之性。
4 教學 —— 嚴格認真
能成為張老的學生,是壹種福氣,跟隨張老臨診學習更是難得的福祉。張老對跟他學習的學生是有要求的,他不止壹次地援引經典說明他選擇學生的標準,即《靈樞 · 官能》所說的“ 不得其人,其功勿成,其師無名。故曰:得其人乃言,非其人勿傳 ”。張老在臨床帶教中有他獨具的特色。
4.1 當頭棒喝、嚴厲無情
張老帶教十分嚴厲,他說:“不諷刺不挖苦出不了人才,現代社會講民主,不讓打人了,要不然就準備壹個竿子”。雖是玩笑之語,但其中有張老對學生的態度。如張老要求學生為睛明穴、通裏穴消毒,學生有些猶豫,張老批評對穴位熟悉不夠,認為學生如果在診斷或治療方面犯了錯誤尚可原諒,而對基礎知識不熟悉,是低級錯誤,令他很生氣,要做到 365 個穴閉著眼都摸得著才行。
有壹 5 歲小孩小腦發育嚴重受損,紮針吋需要助手按住才行,有位學生只按住了兩手,張老嚴厲地批評,說要按住樞紐,按住肘和膝就行,按手腳很危險。因小孩子壹動,輕則脫臼,重則骨折。並強調給小孩紮針,取穴要快而準,要當機立斷,幹脆利落,不可拖拖拉拉。語氣之嚴肅,態度之堅決,令人望而頓生敬畏之情。
4.2 憤悱啟發、循循善誘
當教育界人力提倡要進行啟發式教學時,張老已經將這種教學方法作為貫常的手段落實在具體的臨床帶教中。孔子曾說“ 不憤不啟,不悱不發 ”,即學生心求通而未得之時進行啟示,在學生口欲言而未能言時進行提示啟發。每每碰到壹種特殊的病例或是典型的疾病時,張老總是先問學生“這是什麽病”“為什麽要這樣診斷”“為什麽要從腎論治”等等,讓學生在不斷的思考中自己先尋求答案,在學生“憤憤然”“悱悱然”的時候,給予啟發。
如壹患者腰痛,說是扭傷了,治療前讓他平躺擡起雙腿,但無法同時擡起,針刺左側太溪穴之後,患者即可擡起雙腿。張老問學生為什麽,壹學生說“腰為腎之府”,張老又問府是什麽,學生立刻拿出微型電腦査詞典,有“幕府”“首府”,說是“聚積之意”,張老進壹步解釋,腰為腎氣聚積的地方,由聚積而引申為重要之地、關鍵之地、核心之地。太溪穴為腎經之原穴,是腎氣聚之地,刺該穴之後腎氣被激發,故能立刻擡起雙腿。
學生問及補瀉問題,張老說: 針刺時,輕而徐入,本身就是補,進針猛本身就是瀉,紮針盡量別用瀉法,如陽亢之人,不用瀉陽,可以用補陰的方法,使陰陽平衡,火針、放血都是瀉法,而毫針則主要是用來調氣的 。在辨證和診斷時,張老教導學生要舉壹反三,不要只聽患者訴說即下結論,要註意有時候脈與癥反。總之,張老是在不斷的啟發中讓學生深刻領會,並完全掌握。
4.3 殷勤囑咐、語重心長
張老不止壹次強調要多讀書,要多記,要提高自己,必須得看書,結合臨床看書 。張老開出了讀書書目及學習步驟和方法,要求學生先讀《靈樞》再讀《素問》,《素問》中有壹些篇章是用來解《靈樞》的。還要讀《傷寒論》《金匱要略》,還應當讀壹些與傳統文化相關的書,比如《周易》《老子》等。張老說要想精通古法,青年學生就得補課,強調要讀《內經》,就是為了少出偏頗。張老強調,讀書好像是耽誤了臨床,但實際上是磨刀不誤砍柴功,是事半功倍之舉。
張老不但要求學生在知識上作充分的儲備,在醫德修養上也有較高的標準。 張老教給學生的,除了語重心長的諄諄教導之外,更為重要的是,他以平常的行為給學生樹立典範,為“如何為人,如何為醫”提供了很好的座標。張老鼓勵學生要青出於藍勝於藍。壹患者左手屈拘難伸,張老用力彈他的指甲蓋,其左手立即就全伸開了。學生們目睹了張老“彈指神功”,張老說彈指要領:彈指時要迅猛,即快又狠,如果沒有達到效果,可能有兩個方面的原因:壹是能力不到,即功力不足;二是方法不能,即技巧不足。能力和方法都需要多學多練,行醫不能有虛假要以立竿見影的療效來說明,這不僅是技術問題,更是壹個誠信問題。
張老說:“ 所謂不可治者,未得其術也。妳們壹定要好好讀書,掌握最核心的東西,才能真正實現醫術上的提高和醫德上的升華 ”。張老語重心長的教導,在每壹學生的心裏都激起永久的波瀾,永遠指導著學生。
5 醫德 —— 精誠人醫
醫生是個神聖而又令世人仰慕的職業。當壹名合格的醫生並非易事,能成為飲譽杏林的名醫更是難上加難。而張老卻為國內外許多人所知曉,在國內國外都享有極高的聲譽。這不但源自於他精湛的醫術,更源自於他對事業的執著追求、潔身自好的道德準則、造福他人的奉獻精神和淡泊人生的價值觀念。
張老壹貫的主張和從醫理念是治病救人,減輕患者負擔,讓患者少花餞看好病, 這讓人想起孫思邈的《大醫精誠論》中所描述的精誠大醫。張老具備了“精”,即精湛的醫術,認為醫道是至精至微之事,習醫之人必須博極醫源,精勤不倦;亦具備了“誠”,即醫者要有高尚的道德修養,有見彼苦惱、若己有之的感同身受之心,發大慈惻隱之心,進而發願立誓普救含靈之苦,且不得自逞俊快,邀射名譽,恃己所長,經略財物。
2009 年 12 月 9 日,壹德國患者就診,小便頻,半小時上 4 次衛生間,且行走不便,張老正準備針刺時,患者又急切要求小便,萬分火急,張老允許患者在他的洗手盆裏解決。張老說無論中醫西醫,都要講醫德,他已經是十分為難了,不可再讓他尿褲子更為難。針畢,效果立竿見影,患者飛吻示謝。張老用顯著的療效征服了外國友人,他說“我不能給中國人丟臉”。張老的醫德醫風和民族精神可見壹斑。
總之,張老治病,理據《靈樞》《素問》,治本原始,非唯效神,明經徹理,壹個“ 古法針刺 ”是他所有特點的總和。無論診斷、治療,還是帶教和醫德,都是古法中壹個大醫的具行,他以“上工”要求自己的醫術,又以“大醫”提升他的人格,展示給眾人的是出神入化的療效和精誠無畏的大醫。