註釋
(1)脈緩:與緊脈相對而言,指脈象松弛、弛緩、柔軟,非指平人脈來四至,從容和緩之緩脈。在“太陽病”三字的前提下言“脈緩”,當是脈浮緩。
(2)中風:指肌表被風邪所傷的證候,與後世所說的猝然暈倒,偏癱,口眼歪斜之中風病不是同壹概念。“中”字相當於“傷”字,不過,中風比傷寒輕壹些。
提要太陽中風證的脈證提綱。
講解在太陽病總綱之下又分出兩個證,壹個是太陽中風證,壹個是太陽傷寒證。總綱是講***性的,中風和傷寒則是講個性的。
本證成因風邪襲表。
主癥和病機
承第壹條的描述,既然是“太陽病”,脈緩是脈浮而緩。
1、衛和營:衛和營在生理上是互相協調,互相支援的。衛行脈外,營行脈內,衛屬陽而營屬陰,衛在外而為固,營在內而為守,兩者是互相支援的。
從正氣來說,衛的邪氣壹強,本身的功能就受到了影響,就不能保護和固密營陰。
從邪氣來說,風邪的特點是善行數變,有開泄作用,迫使營陰不能內守,因而汗出。
2、發熱,發熱和汗出這兩個癥狀是相互銜接的。太陽中風是風陽邪氣侵襲肌表的病證,風陽之邪傷衛陽之氣,兩陽相爭,衛陽因抗邪而浮盛於外,並進而出現病理性亢奮,故見發熱。因衛陽病理性的亢奮和浮盛於外,而衛分邪氣亦盛,所以第95條將其病機稱作“衛強”。風為陽邪,傷人以後病位比較淺,在衛分而沒到營分。因為是以陽並陽,所以發熱的證候比較突出(發熱要快壹些)。不像傷寒是寒邪閉郁了衛陽之氣,閉郁到壹定的程度才發熱。
3、汗出,壹方面是因為衛陽被風邪所傷,衛外失固;另壹方面是因為風性疏泄,使營陰外越,故見自汗出。(由於發熱、風的邪氣、陽邪的開泄,再加上衛氣的不固)汗出必然傷營,而致營陰不足,故第95條將其病機稱作“營弱”。
中風的汗出不太多,和陽明裏熱證的汗出濈濈然、大汗不能相比,它的汗只是到皮膚濕潤的程度。作為壹個臨床醫生,如果遇到感冒發燒的患者,壹定要進行切診,用手要摸壹摸他的皮膚是幹燥還是濕潤的。如果皮膚灼熱而幹燥,這是發熱而無汗;如果發熱而皮膚潮濕有汗,這是發熱、汗出。發熱、汗出都是中風的特點。
4、惡風,就是怕風,也包括惡寒。壹方面是因為衛陽被傷,溫煦失司,另壹方面是因為汗出肌腠疏松,不勝風襲,故見惡風。(其壹,被風邪所傷,中風則惡風,傷寒則惡寒;其二,被風邪所傷,風邪在表,衛氣不利)
惡風、惡寒自覺癥狀都是怕冷,當風則惡,無風則緩,可稱惡風;雖身居密室,加衣覆被而怕冷不減,則稱惡寒。但是在《傷寒論》中,惡風和惡寒兩詞的應用區分並不嚴格,以致常有互用的情況。
中風的惡風比傷寒的惡寒程度要輕,是當風則惡,如果多穿衣服,蓋上被子,體表加以保護的話,是可以緩解的。傷寒就不是這樣,即使采取以上措施,其惡風、惡寒也不能緩解。
5、脈緩,就是脈來的比較遲緩,不是緊張有力的,和傷寒的脈緊不同。浮主邪在表,緩主。
為什麽會出現緩脈?因為有汗出,營陰外泄。綜合來說,脈浮反映病在太陽之表,脈緩反映營衛不和,營陰外泄(營陰傷)。後人就把這種病叫做中風表虛證。但必須註意,雖名“表虛”,卻非虛證,因為這是與無汗而脈浮緊的傷寒表實證相對而言的。
凡見此脈證者,即為太陽中風證,反映了風邪襲表,衛強營弱,營衛失和的病機,後世醫學家稱之為太陽中風證的提綱。
根據發熱、汗出、惡風、脈緩這些證,就可以診斷是太陽病的中風。其中,當以汗出、脈浮緩為主要特征,因為它既能提示太陽中風證營衛不和,衛強營弱的病機,同時又能區別於無汗、脈緊浮的太陽傷寒證。
那有沒有頭痛呢?有,因為第壹條已經說了。凡是太陽病中風的患者都是先發熱,在發熱的時候就會有汗,渾身潮潤。這時候患者覺得濕熱難受,就會把被子掀開,或者把衣服扣子解開,但壹見涼的空氣,就會出現惡風。
因為有汗出,後世的醫學家為了和傷寒作鑒別,把中風病叫做太陽病的表虛證。現在有些人念得過於簡略了,說表虛證就是桂枝湯證,那可不行。它不是簡單的表虛,不是用黃芪實表的雜病表虛,而是被風邪所傷的,有汗出的太陽中風的表虛證,概念不要混淆。
胡希恕解說
這個太陽病,就是指第壹條的“脈浮,頭項強痛而惡寒”。這時又有發熱汗出。這種汗出不是大汗出,是身上潮乎乎的出汗,並不太多,沒有臭味。不但惡寒而且惡風,這個惡風甚於惡寒。
“脈緩”,緩脈和緊脈相對。緊脈就象煙卷壹樣,裹得很緊,手上界限分明,感覺很清楚,要是講煙絲倒出壹點,按之不再飽滿結實,就像緩脈。
脈緩即是因為出汗後水份喪失了壹部分,所以這個脈壹按就緩了。後面講的傷寒,因為壹點汗也不出,所以脈緊。
太陽病中,“發熱,汗出,惡風,脈緩”,這類的癥候就叫做中風。
“中”就是拿箭射中的意思,“中者中於內也”,言其邪深也,這個邪,就是病邪。表邪所在的部位較傷寒要深。古人有句話叫“邪之所湊,其氣必虛”,由於外表出汗,皮膚疏松,所以病邪可以趁虛而入,向內侵入,到達了肌肉這壹層,後面要講的“桂枝本為解肌”,就不叫發表了。
中風癥,病邪不在表皮這壹層,而在肌肉這壹層,“中”字的應用是有道理的,但是關於“風邪”的說法現在就不恰當了。
惡風是當然的,身上發熱又有汗,壹遇風肯定是要惡風的,以洗澡為例,洗過熱水澡,汗出後,必然怕風,非披衣不可。由於惡風,古人說它是“風邪”,是拿壹種現象當本質,這是不對的。但是中風和傷寒的命名在辨證施治上有著重要的意義。
醫宗金鑒
註太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛即發熱者,以風、衛皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉郁而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈證者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈證而言也。
集註方有執曰:脈緩即下文陽浮而陰弱之謂。言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱,汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。
汪琥曰:中風,非東垣所雲中腑、中臟、中血脈之謂。蓋“中”字與“傷”字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以“中”字別之也。脈緩當作浮緩看,浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當仿此。