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?仲景白術治病的臨床體會

關於品名

《神農本草經》記載「術」,列為上品,無蒼術、白術之分。陶弘景《本草經集註》:術有赤、白兩種,赤即蒼術,白即白術。張仲景生年早於陶氏,故仲景方中之術,當不分赤白,書中白術之「白」顯系後人所加。臨床應用時應根據具體情況選擇蒼術或白術。

現代所用白術為菊科植物白術的根莖;蒼術為菊科植物南、北蒼術的根莖。《中藥大辭典》:白術又名於術、冬術、浙術。《中藥學》講義上沒有明確指出於術、冬術就是白術。《本草通玄》裏面把白術和蒼術的功效說得很清楚,它說:「蒼術,寬中發汗,其功勝於白術,補中除濕,其力不及白術。大抵卑監之土,宜與白術以培之,敦阜之土,宜與蒼術以平之。」「卑監之土」即土運不及,就是脾虛而引起的各種癥狀應該用白術來治療。「敦阜之土,宜與蒼術以平之」即土運有余,脾氣偏盛可用蒼術治療。張隱庵說:「凡欲補脾,則用白術;凡欲運脾,則用蒼術;欲補運相兼,則相兼而用。」張山雷說蒼術、白術在古代不分,「而今已各別,則凡古人所稱燥濕逐水之用,今必以茅山蒼術當之」。茅術是生在茅山的蒼術,其燥濕功用比蒼術還強,傷津者不可以用。近代丁甘仁、程門雪、黃文東先生的醫案中,都有茅術、於術、冬術、蒼術、白術,「其補益脾胃,則宜用白術,白術補中,雖以氣勝,不可謂其發汗;唯蒼術則辛烈開腠,能發溫家之汗耳」,蒼術燥濕發汗比較好,臨床用羌活勝濕湯時用蒼術不用白術。

白術的功效

利水逐濕

仲景凡治「小便不利」,多用白術。如五苓散、桂枝去桂加茯苓白術湯、真武湯等。《本經疏證》:「風寒濕痹、死肌、痙、疸,不得盡脾胃病,而以術為主劑者,則以濕為脾所主,濕能為患,固屬脾氣不治。」《本草衍義補遺》:「除濕之功為勝,又有汗則止,無汗則發。」白術有止汗的功效,玉屏風散中有黃芪、白術、防風,用白術就是取其止汗的作用,同時也有發汗的作用。現代研究:白術煎劑和流浸膏有壹定的利尿作用,可以抑制腎小管重吸收作用。腎小管有重吸收的作用,抑制重吸收達到利尿的作用,這是它利尿的機制。

化飲定眩

茯苓桂枝白術甘草湯治療「心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩」;真武湯治療「心下悸,頭眩身瞬動,振振欲擗地者」;澤瀉湯治療「支飲眩冒」;五苓散治療「吐涎沫癲眩」。朱丹溪說:「無痰不作眩」,「治痰法,實脾土、燥脾濕是治其本」,「善治痰者,不治痰而治氣」,氣順則痰飲化而津液行,「二陳湯是基本方」,濕痰用蒼術、白術;熱痰用青黛、黃連、黃芩;食積痰用神曲、麥芽、山楂;風痰用南星、白附子、天麻、姜蠶;老痰用海石、半夏、瓜蔞、香附;痰在脅下用白芥子;痰在皮裏膜外用姜汁、竹瀝。

真武湯治療「心下悸,頭眩身潤動,振振欲擗地者」。真武湯治療腎虛水泛,腎氣不足水虛上泛而引起的心衰,水腫,「頭眩身瞬動」。國醫大師裘沛然教授常用真武湯治療眩暈。他指出,「振振欲擗地」就是要暈倒地上。眩暈是因為飲邪蒙蔽清陽,清陽不升所以眩暈。澤瀉湯治療飲證:「支飲眩冒」。「眩」就是眩暈,「支飲」也是痰飲、溢飲、支飲、懸飲四飲中的壹飲。它的特點是眩冒,也可以引起眩暈。澤瀉湯用澤瀉、白術兩味藥。現代臨床用澤瀉湯治療內庭功能紊亂導致的梅尼爾氏綜合征。另外,五苓散治療「吐涎沫癲眩」。以上四個方都有眩暈,說明有痰飲蒙蔽清竅的都要用白術,根據痰飲所在的部位不同,所選的方不壹樣。後世朱丹溪提出「無痰不作眩」,其實他是以張仲景的四個方治療眩暈作為基礎,然後在這個基礎上總結他的經驗「無痰不作眩」,他說「治痰法,實脾土,燥脾濕是治其本」。脾為生痰之源,要化痰首先要健脾。「善治痰者,不治痰而治氣」。痰濕無處不到,在不同的部位用藥也不同。白術可以定眩,張仲景給我們做了很好的示範。

祛濕通痹

麻黃加術湯治療「濕家身煩疼」, 這是背脊、全身疼痛、煩躁不安,濕邪侵犯了太陽經絡,麻黃湯可以發汗,加白術可以祛濕除痹;桂枝去桂加白術湯治療「身體疼煩」,桂枝湯證出現身體疼煩,臨床上遇到的病毒感染,出現身體疼煩,比如SARS、禽流感,出現的身體疼煩,在桂枝湯的基礎上重用白術;甘草附子湯治療「骨節疼煩掣痛,或身微腫」;防己黃芪湯治療「身重」,濕性黏膩困重,濕為陰邪表現為身體笨重、困重,這些都是濕邪感染的例證;甘姜苓術湯治療腎著證,「腰重如帶五千錢」, 這是寒濕在腰部,腰為腎之府,感染寒濕表現為腰部沈重,可以用甘姜苓術湯。陳士鐸說:「如人腰痛也,用白術二三兩,水煎服,壹劑而痛減半,再劑而通如失矣。」 單味的白術用二三兩可以治療腰痛。臨床報道用白術30克,炙山甲6克,加白酒(30度) 100毫升,文火煎30分鐘,治療腰肌勞損,效果很好。

健脾制水

茯苓桂枝白術甘草湯治療「心下逆滿,氣上沖心,脈沈緊」;桂枝去桂加茯苓白術湯治療「桂枝證仍在,無汗,心下滿,微痛」。張景嶽說:水腫病其本在腎,其標在肺,其制在脾,治療采用崇脾制水。白術是其制在脾的壹個典型的藥物。有兩個方,壹個是苓桂術甘湯,治療水腫的痰飲病,氣上沖心。第二個桂枝去桂加茯苓白術湯,「桂枝證仍在,無汗,心下滿,微痛」,白術能夠健脾制水,心下滿可能心下有痰飲,所以心下滿。實驗研究:對實驗性胃潰瘍有預防作用,白術煎劑能使離體腸管自發活動緊張性增高,能明顯拮抗乙酰膽堿和氯化鋇所致的腸管痙攣,能明顯促進蛋白質合成。對小鼠口服四氯化碳引起的肝損傷有保護作用,促進肝的增長,降低谷丙轉氨酶作用,增加膽汁的分泌。白術能明顯促進蛋白質合成,所以筆者治療肝硬化用大劑量的白術,肝硬化者制造白蛋白的能力降低,導致白球蛋白倒置。重用白術壹方面健脾制水,壹方便促進蛋白質的合成,提高蛋白,白術還可以促進肝的增長,降低谷丙轉氨酶的作用,增加膽汁的分泌,所以有保肝利膽的作用。

潤脾通便

《金匱要略》:「傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂加白術湯主之。」去桂加白術湯方:白術二兩,附子壹兩,甘草壹兩,生姜壹兩半,大棗六枚。方中白術量最大,仲景此意甚明,由於汗多傷津導致脾虛便秘,就加白術生津潤腸通便。張隱庵:「土有濕氣,始能灌溉四旁,如地得雨露能發生萬物,若過於炎燥,則止而不行,為便難脾約之證。白術作煎餌,則燥而能潤,濕而能和。」筆者個人的經驗是:白術通便, 壹是用生白術,二是劑量要大,需30~60克。北京名醫魏龍驤認為白術主要作用是健脾生津,並將其用於脾虛便秘證。據報道:「以生白術3兩,生地黃2兩,升麻1錢,大便通」壹陰壹陽,治療頑固性的便秘。魏龍驤的經驗治療頑固便秘白術少則30~60克,多則120~150克。有臨床報道生白術60克,生地黃30克,升麻3克,治療婦科術後便秘,有效率80%。

安胎養胎

《金匱要略》:「妊娠養胎,白術散主之。」(白術、川芎、蜀椒、牡蠣);《金匱要略》:「婦人妊娠,宜常服當歸散主之。」(當歸、黃芩、芍藥、川芎、白術);《金匱要略》:「婦人懷妊,腹中疞(絞)痛,當歸芍藥散主之。」(當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎)。臨床運用:用白術、黃芩有安胎的作用,與人參、茯苓、半夏、砂仁用於妊娠惡阻,胎動不安。與當歸、白芍、黃芩等,用於妊娠血虛有熱,胎動不安。與桑寄生、川斷、狗脊、茯苓、甘草,用於益氣養血安胎。