1、合同遺失的原因；
2、合同遺失的時間；
3、合同遺失的合同編號；
4、合同遺失的份數；
5、合同遺失的版本；
6、合同遺失的補救措施；
7、合同遺失的聲明。
例：茲有本xx-x與xx-xx於x年x月x日訂立xx號《xx-xxx合同書》壹式x份，約定終止時間是x年x月x日，現合同條款已全部屐行完畢(包括退回定金結付清楚)。現因本xx-x所持該份合同不慎遺失，特聲明作廢。
特此聲明
xx-xxx-xxx-xxx-x 年月日。