drg醫保支付總額的概念
壹、什麽是DRG? 1. DRG的概念 DRG(Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關分組),1983年在美國醫保局首次出現,作為醫療質量管理和醫療費用支付的革命性手段,迅速在全球推廣開來。 DRG是按診斷和治療方式,將病例細分到不同的組,每壹個組都有壹個統壹的收費價格。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費,醫保和患者按規定的比例付費。 收費標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢_、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。 2. DRG如何實現病例分組? DRG 組是對同壹主要診斷大類(MDC)下的疾病按照內科治療、外科治療和非手術操作三種方式進行分組,然後按“疾病診斷、手術或操作臨床過程相似,資源消耗相近”的原則,將三組的具體疾病診斷及操作進行歸納,從而形成核心疾病診斷相關組ADRG;再根據“合並癥與並發癥”的情況,將ADRG細化為具體的DRG組。壹個ADRG中包含壹個或以上的DRG。 3. DRG如何付費? DRG付費,是對各DRG制定支付標準,預付醫療費用的付費方式。 DRG模式下,醫保不再按照病人在院的實際費用(即服務項目)支付給醫療機構,而是按照病例所進入的DRG的付費標準進行支付。 DRG實行“壹口價”的收費政策,不會因為多服藥、多檢_增加患者的醫療費用。但也不影響患者的特殊醫療需求,患者仍可自主選擇部分醫用耗材及醫療服務、超出普通病房標準的床位等,這些特殊的醫療費用由醫院按原有政策規定收費。 DRG結算公式 醫保基金DRG應支付住院費用=∑〔(參保人員住院所屬DRG組的支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線 ) × 政策規定的基金支付比例〕 支付標準=各DRG調整後權重x當年DRG費率 DRG基於“預付費”實行“超支分擔、結余留用”。按DRG支付之後,低於支付額的差價形成醫院的“利潤”,高於支付額的部分形成了醫院的醫保損失,原來是利潤來源的耗材使用變成了醫院的成本,從而遏制了醫療費用的上漲。 例如: 4. 特殊病例怎麽辦? 5. DRG的適用範圍 已在多數醫院開展的成熟技術、急性住院病例。 不適用於以下情況,應作“除外”處理:1門診病例;2康復病例;3需要長期住院的病例;4某些診斷相同,治療方式相同,但資源消耗和治療結果變異巨大的病例(如精神類疾病)。 6. 白話解析 6.1 DRG:為結果付費 DRG其實是壹個醫療服務產品化的過程,將數十萬種不同的治療方案,歸納為幾百個醫療服務產品,醫保局的管理成本大幅下降,可以掌握價格談判和產品管理的主動權。 打個比方,水管工到客戶那裏,需要壹個扳手才能擰緊螺絲。按項目付費,在醫保的角度看來就是為水管工的扳手買單,而與患者的需求並無直接關聯,這個扳手是鐵質的、銀質的還是黃金打造,作為付費方的醫保不能決定。 采用DRG模式,醫保資金只考慮患者需求,不考慮滿足需求時供給方使用了什麽工具。實現了價值購買,是付錢解決問題,而不是購買解決問題的工具。 例如壹個闌尾炎手術可以通過傳統的開腹手術完成,也可以通過腹腔鏡完成,還可以用達芬奇手術機器人完成。但無論操作方式為何,DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術”組,實施統壹的標準化定價。 6.2 DRG使醫保局掌握了主動權 DRG引入了權重和費率,徹底改變了價格形成機制。 過去 支付金額(醫保局)=價格(物價局)X數量(醫院) 現在 支付金額(醫保局)=權重(醫保局)X費率(醫保局)X數量(醫院) 權重和費率的決定權都在醫保局手中,醫保決定采購什麽、采購價格,而且可以利用權重控制醫院提供某個DRG的意願從而控制采購量。假如醫保局有導向性地增加初級醫療服務產品的權重,就可以使醫保資金向基層醫院轉移,從而促進分級診療的形成。 6.3 DRG對大型醫院提出了更高要求 醫保資金的壹個最重要的管理目的就在於,將更多的資金分配到初級醫療服務和疾病預防。DRG就是帶著這個使命誕生的。 作為住院服務產品的支付方式,DRG所激勵的不是提供更多的醫療服務,而是成本控制。 因此,在DRG核定支付價格的時候,並不納入醫院基礎設施成本,人力資源成本,硬件配置成本,更不會去考慮醫院的床位數和患者量。 6.4 DIP應運而生 這樣壹來,公立三甲醫院面臨的處境就相當尷尬了。 對於壹般疾病的治療,由於成本的問題已經不得不放棄留給基層醫院,對於疑難病的治療也要面對私營醫院的競爭。成本規模巨大的三甲醫院在DRG模式下無疑將受到嚴酷的挑戰,於是三甲醫院的專家提出了壹個緩解壓力的方案,這個方案就是DIP。 二、什麽是DIP? 1. DIP的概念 DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,按病種分值付費)為我國獨創,是基於大數據的病種分值付費技術。是根據真實住院病例,將每個診斷按其治療方式不同進行分組。例如,診斷為闌尾炎,采用保守治療是壹組;采用闌尾切除術是另壹組。 2. DIP 的分組邏輯 DIP通過對臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合,窮舉形成 DIP 的病種組合,從而奠定 DIP 目錄庫的基礎。 比如上海根據 2018 年全市出院病例,以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配後,形成“核心病種”(年病例數大於等於15例)1.4 萬余組、“綜合病組”(年病例數小於 15例)2499 組。而廣州的 DIP 則形成了12005 個核心病組和 25個綜合病組。 3. DIP的適用範圍 DIP 主要適用於住院醫療費用結算(包括日間手術、醫保門診慢特病醫療費用結算),精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP支付範圍。 DIP可以應用於普通門急診付費標準的建立,也可以應用於醫療機構收費標準的改革。因而,DIP 付費試點地區,如廣州,包含了針對基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院、 社區衛生服務站與村衛生室)的疾病組。 4. 白話解析 4.1 如何理解DIP? 上文講到,DRG不為服務項目買單,只考慮患者需求,而不考慮滿足需求時供給方使用了什麽樣的“扳手”。 DIP則是悄悄地將“扳手”又放了進去,是否在治療中使用某些技術項目成為了分組依據。 因為增加了這些項目因素,使分組數量猛增,醫保局在DRG模式下只需要采購幾百個產品,但是在DIP模式下就需要采購上萬個,管理成本的大幅增加削弱了醫保的管理能力。 由於在治療中是否應該增加壹個操作項目的決定權不在醫保,醫保也無法判斷醫生的決策是否恰當,因此產品采購談判的主動權被DIP又拿回到了醫院的手中。盡管大數據分析的技術聽上去即先進又科學,但是那些數據都是由醫生的診療行為產生的,醫生能決定產生什麽數據,也就能決定數據分析的結果。由於項目因素的加入,DIP實際上有按項目付費的色彩。 4.2 DIP的支付模式 DRG:支付金額(醫保局)=權重(醫保局)X費率(醫保局)X數量(醫院) DIP:支付金額(醫保局)=點數(醫院)X費率(醫保局)X數量(醫院) 在DRG定價機制中,核心要素是權重,醫保局完全有能力對DRG的權重進行主動調控來決定醫療服務價格調整。但是DIP通過大數據計算點數代替權重的辦法,使得定價的主導權重新回到了醫院的手中。 4.3 DRG vs DIP DRG創造的競爭環境是基於醫療服務產品的競爭,而不是醫院規模的競爭,成本在競爭中起決定性的作用,而不是技術。 在DRG的分組中,大多數的組都是壹般綜合醫院能夠提供的服務產品,留給三甲醫院獨享的產品組數量很少,這就導致大型三甲醫院的規模優勢、技術優勢、人才優勢無法充分轉化為競爭力。 DIP通過將被DRG摒棄的壹些技術操作重新納入進來,大幅擴充了DRG產品的組數。由於很多決定分組的技術操作都是下級醫院不能開展的項目,這就使三甲醫院大幅增加了自己獨享的產品數量,從而使自己的技術優勢重新成為競爭的實力。 三、總而言之 無論是 DRG 還是 DIP,都是在既往醫保資金總額預算下的支付方式,每個病種組都有壹個權重值,且確定思路基本相同。 區別在於,由於既往按項目付費的模式扭曲了醫務人員的人力價值和物耗的關系,根據歷史數據形成的 600~800 個 DRG 病組權重或 CMI 值,經過了專家的合理化調整,比如降低循環系統的權重值、提高兒科系統的權重值,更能體現醫療服務的真實價值,對醫療行為形成正向的激勵機制。 而 1.2 萬~1.4萬組的 DIP,估計很難通過專家判斷去調整病組權重或CMI 值。可以推斷,分組越細,越容易導致編碼時“診斷升級(即高編)”的問題。 對外經貿大學保險經濟學院於保榮教授說,經過各地的探索和修正,DIP 試點壹定可以達到預期的效果,為醫保支付方式改革探路。但放眼長遠,相信DIP 仍然只是完成全面 DRG 付費的壹個過渡手段;隨著地方實踐的成熟,必將會形成更具科學性、系統性和長期性的醫保支付體系。