甲類藥品:臨床治療必需、應用廣泛、療效確切、價格在同類藥品中較低的藥品。社保目錄內100%報銷。
乙類藥品:可供臨床治療且療效確切，同類藥品價格略高於“甲類藥品”的藥品。在社保目錄內按壹定比例報銷。
丙類藥:臨床治療非必需的昂貴藥品。社保目錄外的基本不報銷，百萬醫療險可以報銷。
外購藥品:患者在醫生開具處方後憑處方在院外藥店購買的藥品，社保和百萬醫療險無法報銷。
01
社會保障外部醫學
根據上述內容，社保中使用的藥品為甲類藥品和乙類藥品。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》顯示，目錄內藥品總數為2800種。
社保外用藥品可以簡單理解為丙類藥品。國家醫藥產品監督管理局數據顯示，國產藥品150051種，進口藥品3903種，共計153954種。
也就是說，可由社保報銷的甲、乙類藥品占社保外藥品的1.000%，自費的丙類藥品占98%以上。單從藥品費用來看，社保報銷的範圍非常有限。
因此，那些仍然從心底裏覺得社保足夠的人應該註意:目前全國參保人數已達數億，但在朋友圈裏輕松籌集資金的例子仍然很少嗎？他們沒有社保嗎？可以，但國家社保只做到了“廣覆蓋”和“低保障”，所以能夠報銷社保外用藥的商業保險才是真正的大額醫療費用保障。
02
購買的藥品
那麽所有進入社保目錄的藥品都能報銷嗎？結果也是否定的。主要有以下兩種情況。
首先，部分藥品的支付範圍有限。
國家醫保局下載的醫保目錄顯示，除了藥品分類外，還有“備註”壹欄，部分藥品符合規定才能由社保報銷。
例如，乙類藥品中的人血白蛋白是臨床上廣泛使用的藥物。可用於各種原因引起的休克、水腫和肝硬化，以及體外循環、燒傷的輔助治療和血液透析的輔助治療，或增強患者的免疫力和抵抗力。但社保中規定“只有因搶救、重病或肝硬化、癌癥引起的胸腹水，白蛋白低於30g/L的患者”才可以使用人血蛋白報銷，其余需要自費報銷。
還有昂貴的抗腫瘤藥物，備註要求更高。例如，對於肝癌的治療，備註中明確了患者的治療方法，“僅限於既往未接受過全身治療的不可切除肝細胞癌患者”；接受過系統治療的患者只能自掏腰包。
侖伐替尼的年費用超過60萬英鎊。
二、因為“藥占比”、“醫保控費”、“醫保集中采購”等原因，醫院不能開藥。
如上所述，中國有數億人參保，中國老齡化問題越來越明顯，醫療保險費用逐年上漲。可想而知，國家醫保的壓力有多大。醫保控費必然是壹項需要長期堅持的政策。每個醫院發放的醫保基金都是有限的，超過限額的必須自己支付。在這種情況下，醫院只能盡量不開甚至采購昂貴的藥品。給病人開藥讓他們在醫院外面買越來越普遍。
最近醫保集采也是大家關註的熱點之壹。上萬的藥品進入集采目錄後，價格可以降到幾百。這是怎麽發生的？由於“全國團購”承諾大量購買並確保每年購買數量穩定，因此消除了企業營銷和推廣的成本。這也意味著醫生在開藥時必須優先選擇集中采購目錄內的藥品，否則將無法實現每年用量大的目標，明年繼續采購。而且集采目錄中的藥品大多是仿制藥，因為研發費用超過幾十億美元的原研藥無法實現如此誇張的降價。然而，患者對仿制藥的適應性因人而異。
從上面可以看出，醫療保險政策對社保報銷和與社保掛鉤的百萬醫療保險的影響很大。
假設客戶購買了百萬醫療險，當他生病時可能會面臨什麽？以老張為例。
老張買了幾百萬的醫療服務作為社保，看病時要求用最好的藥。但是醫生只能開甲類藥品，因為社保下有限制，醫生要優先開醫保目錄內的藥品。
第二年老張續保時，他參保時沒有社保身份。看病時，他要求開最好的藥，但醫生仍然只能開甲類藥品，因為藥品比例、醫保集中采購、醫院指標等問題，醫生不得不首先考慮醫保目錄內的藥品。
第三年老張又生病了。服用醫院開的仿制藥後，效果壹般，只能自費使用原研藥。結果醫院根本沒有采購，因為醫院需要控制成本。最後，它不得不寫了壹個處方讓老張自己去外面的藥房購買。對老張來說，外購藥品費時費力又費錢。雖然他買了幾百萬的醫療保險，但他不能報銷。
如何解決外購藥品的問題？事實上，高端醫療保險可以報銷購買的藥品，有些還增加了海外購買藥品和藥房直接送貨等服務。
03
不同醫保可以報銷的藥品範圍。
我們把市面上的醫療保險分為百萬醫療和中高端醫療。事實上，根據今天文章中的解釋，這三種醫療保險應該這樣區分:
百萬醫療=基本醫療，僅限公立醫院普通科，涵蓋社保外用藥；
中檔醫療=特需醫療，僅限公立醫院普通科和特需科，涵蓋社保外用藥+外購藥；
高端醫療=國際醫療，包括公立醫院、私立醫院、昂貴醫院和海外醫院，涵蓋社保外用藥+外購藥+國內未上市藥+新藥。
我希望通過這篇文章，您將對外用和外購藥品的社保藥物以及自己的醫療保險的覆蓋範圍有更清楚的了解。我也希望妳能更多地關註妳的醫療需求:如果發生嚴重疾病，妳希望妳的保險停在哪裏？