2022年，遼寧省醫保局會同14地市醫保部門和定點醫院* * *制定了《關於規範全省門診慢性病和特殊疾病保障制度的通知》（遼醫保發〔2022〕17號，以下簡稱17號文件）。17號文件從五個方面規範了全省職工醫療保險和城鄉居民門診慢性病、特殊疾病保障制度，建立全省疾病目錄，統壹全省疾病認定標準，明確費用保障範圍，合理確定待遇水平，優化經辦服務。全省參保人員待遇水平普遍提高，特別是透析、惡性腫瘤、嚴重精神障礙等重疾患者待遇明顯提高。疫情防控常態化背景下，醫保服務更加便捷。新政策將於2023年從1開始在全省實施。
2022年6月165438+10月18日，遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍介紹了17號文件的五大亮點:
首先，它有利於預防和治療傳染病
以艾滋病為例，艾滋病將作為壹種新的疾病列入該省的疾病範圍。各地醫保部門將為艾滋病患者提供良好的門診醫療保障待遇。自2023年6月5438+10月起，全省城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險為艾滋病患者提供每季度至少2000元和1.80元的門診治療費用，個人統籌地區年度支付總額可達1.00元。門診治療不設個人起付線，支付比例職工不低於85%，居民不低於80%，部分統籌地區可達90%以上。
二是有利於解決因病致貧問題。
以透析為例。壹是門診透析最低支付限額大幅提高，居民醫保不低於6000元/月，是部分城市現行標準的兩倍（提高近50%），有利於腹膜透析的推廣。二是推動醫院提高門診透析治療效果。支付限額提高後，門診透析次數可從目前的每月12至13次增加到14至15次。要求定點醫院每月至少提供壹次門診血液透析濾過，鼓勵高通量透析，門診整體透析效果將顯著提升。三是擴大保障範圍。將透析治療必需的輔助藥品、常規檢查和化驗項目及醫用耗材納入醫保門診支付範圍，大幅減輕個人綜合費用負擔，避免因病致貧返貧。
三是有利於惡性腫瘤的合理治療。
首先，將惡性腫瘤細分為四類，包括門診放化療、鎮痛治療、內分泌治療和輔助治療，並設定了不同的支付限額。二是惡性腫瘤門診化療醫保支付限額普遍在65438+萬元左右，部分統籌地區門診化療報銷比例高於住院報銷比例，引導參保患者更多使用門診治療，減少不必要的住院。三是增加了癌癥患者的門診鎮痛治療。年度醫保報銷金額超過2萬元，無需住院鎮痛。
第四，有利於治療嚴重疾病。
以嚴重精神障礙為例，第2004/2005號文件我省17是醫保部門貫徹落實《遼寧省精神衛生條例》的具體舉措。疾病已從精神分裂癥擴展到所有六種嚴重精神障礙疾病。城鄉居民繳費比例不低於80%，每季度醫保報銷金額不低於1.02萬元，全年累計近5000元，相應醫療費用近7000元。根據衛生部門的計算，患者每年的常用藥物費用集中在5000至6000元之間。醫保支付後，個人和家庭的疾病經濟負擔將大大減輕。
五是有利於疫情防控常態化下參保人員和異地長期居住人員的醫保認定和報銷
壹方面，擴大了定點醫院的範圍。取消目前參保患者壹年只能選擇壹家醫院的規定，允許患者自願選擇公立醫院或私立醫院。另壹方面，要求所有統籌地區按月開展病種鑒定業務。由於長期在省內異地居住人員的身份識別，參保地承認這將大大減輕異地居民的身份識別負擔。
對話人:遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍
記者:17號文件是全省首次規範門診慢性病和特殊疾病。目前，全省已發現41種疾病，全國各地的員工和城鄉居民對此非常關註。省內疾病目錄是如何制定的？不在目錄內的疾病如何處理？
付海龍:目前，17號文件已明確41個病種，個別病種進壹步細化。全省病種目錄的建立是按照嚴格的程序要求，經過充分考慮和論證後確定的。首先，我們確定了疾病選擇的基本原則。將透析、惡性腫瘤（放化療）、嚴重精神障礙、康復治療（未成年人）、糖尿病（並發癥）、腦卒中、心肌梗死等治療周期長、對健康危害大、費用負擔重、適宜門診治療的疾病納入全省統壹的慢性病和特殊疾病門診目錄。其次，《目錄》以全省近150個病種為基礎，采用國家疾病識別評分法對遼寧現有職工和居民醫保病種進行綜合評分後排序，篩選出評分最高的病種。再次，根據疾病臨床科室分布，調整優化病種結構（類型）並進行專家論證，刪除門診費用較低的病種。對於省局認定的41特定疾病，允許各市根據本地患者數量等實際情況確定本地區的疾病範圍。同時，省局鼓勵和支持各地探索從疾病保障到費用保障的過渡方式，省級醫保將率先探索。
記者:各地開展病種鑒定後，病種鑒定成為參保群眾在門診享受慢性病和特殊疾病待遇的首要環節。之前，各地的認定標準差距很大。因為專業性強，省局是如何在全省統壹認定標準的？
付海龍:我省的認定標準是在借鑒其他省份認定標準和總結各地疾病認定實踐經驗的基礎上，由中國醫科大學、大連醫科大學、遼寧中醫藥大學、錦州醫科大學附屬醫院和部分地市中心醫院確定的，150余名臨床專家逐壹研究論證。臨床專家按照“因地制宜、科學應用”的原則，細化疾病準入條件，嚴把疾病入口關。與目前各統籌區的認定標準相比，省內疾病認定標準既寬又嚴，如將糖尿病性肢端壞疽納入認定範圍；嚴格方面，如量化高血壓和糖尿病周圍神經病變導致的血管狹窄程度，避免納入標準過低造成的資金浪費。全省認證標準起草後，反復征求各地意見。全省65，438+000余名臨床醫生給出了積極意見，我局對個別病種證明標準細節調整采納了部分醫生意見。全省第壹個統壹的認證標準將作為各地的試行版本。試行壹段時間後，將組織臨床專家因地制宜進行調整完善，確保認證標準科學合理。針對各地部分持證人員長期（24個月）未發生醫療費用的問題，要求各市清退，解決只能進不能出的問題。
記者:17號文件通過提出最低治療指南來規範治療水平。請問我省制定治療標準指南考慮了哪些因素，包括哪些具體內容？
傅海龍:按照基本保障、權責對等、基金平衡的原則，在綜合分析現行政策、實地調研、成本測算和評估全市統籌基金承受能力後，分別確定了全省職工醫保和居民醫保的支付比例和支付限額的指導線，即各地應不低於這壹待遇標準，並可適當上浮。具體的安全優勢包括三個方面:
起付標準除艾滋病、嚴重精神障礙等特殊疾病12外，全省無免賠額，其他由各市自行確定。
支付比例。我們充分考慮了當前的實際支付水平，擴大了合理的缺口和基金的承受能力。壹方面，根據全省實際報銷水平，確定最低支付比例不低於60%、適當提高特殊病種的基本原則。另壹方面，支付比例保持合理差距，體現在疾病、保險和醫院之間的* * *三個維度。
支付限額。這是全省統壹標準化的難點。既要體現職工和居民籌資差異造成的待遇差距，也要考慮基金的承受能力，避免基金的浪費。經臨床科室反復測算和實地調研論證，我局根據各病種臨床診療實際，確定了享受待遇的期限（年度、季度、月度），並在此基礎上分別確定了職工醫保和居民醫保的病種支付限額（下限）。
從實際保障效果看，我省大部分地區疾病待遇標準有所提高，特別是城鄉居民疾病待遇標準有所提高，部分城市從20多種增加到40多種，其中未成年人疾病待遇標準增加了4種；從病種看，惡性腫瘤、透析（職工醫保月下限6600元/居民6000元）、嚴重精神障礙（職工不低於65438元+0.600元/季度、居民不低於65438元+0.200元/季度）等易因病致貧患者的實際治療水平得到明顯提高。
各統籌區將千方百計籌集資金，確保待遇落實到位。有條件的地區將在全省指導標準的基礎上適當提高待遇標準，但壹些統籌地區因過度個體治療而浪費基金的疾病的支付限額（支付比例）也應適當降低。