疾病管理鼓勵預防、治療和教育的有效結合，引導患者加強自我管理，改善生活習慣，促進醫生、患者和第三方健康服務的溝通與合作，加強疾病控制，防止疾病惡化，最終控制整體醫療費用。
疾病管理涉及慢性病的預防、治療、護理、教育、管理和服務，需要醫生、護士和患者在治療過程中的全力配合。
除了醫療之外，在疾病管理中，醫療器械/藥品的生產企業可以發揮各自的優勢，通過向患者提供產品知識來提升療效和客戶滿意度。同時，健康服務提供者可以作為醫療機構的補充，幫助患者制定個人健康管理計劃，促進自我管理，提高生活質量。
慢性病管理系統的功能
編輯
社區診療合作網絡
“雙向轉診和資源優化”是正在進行的醫療體制改革的主旋律之壹。壹些大醫院為了進壹步拓展自己的優勢業務，正在嘗試與社區衛生服務中心合作，努力實現這種模式。但大部分綜合醫院還缺乏壹個可以與社區醫院共享病歷的信息平臺，無法實現患者醫療信息的互聯互通。
這類系統壹般采用成熟先進的跨平臺數據庫技術，可以幫助醫院建立安全高效的診療數據中心。大醫院結合自身網絡運行特點，可以快速建立輻射社區衛生服務中心的慢性病診療信息網絡，實現科室間點對點協作，為實現優質醫療資源的區域* * *享受奠定基礎。在這個平臺上，綜合醫院和社區醫院可以開展多種方式的交流、互動和診療協作，方便慢性病患者就近獲得良好的醫療服務和保健指導，為醫院擴大業務、提高收入創造條件。
電子病歷
長期系統的病案管理是疾病管理的基礎。這種系統完整地存儲了患者的基本信息(生活史、過敏史、既往史、家族史)、每次診療記錄(癥狀、診斷、體檢結果、醫生處方)、所有檢查結果(臨床檢查、特殊檢查、圖片報告)。通過這種系統，醫院可以快速建立慢性病患者的終身電子病歷。
電子病歷的建立不需要大量的文字輸入，不增加醫生護士的工作時間。在日常診療中，醫生通過病歷字典選擇相應的內容就可以輕松記錄。護士還可以利用患者的等待時間，通過集中輸入界面快速輸入各種檢查結果。
同時，通過與LIS制造商的合作，這種系統可以幫助醫院建立收集檢驗數據的自動化接口，進壹步減少工作量，提高效率。
多角度療效評估
療效評估是疾病管理的核心要素，醫生始終關註患者的治療。但是面對日積月累的處方報告，醫生很難快速判斷，準確評價。
因此，這類系統從多個角度提供了多種方法，不僅以圖標曲線等圖形表達方式直觀地展示了與治療密切相關的壹系列指標的變化，還提供了藥物劑量與檢驗指標的交叉相關性、患者的長期和長期病程變化等綜合評價手段，幫助醫生準確把握療效。
病人的日常管理
慢性病患者經常自測血糖和血壓，但普遍缺乏定期記錄的意識，導致這些基礎數據利用率低，無法幫助醫生做出有效的診斷。同時，患者不僅需要按照醫生的處方定時定量服藥，還需要遵醫囑控制飲食，積極鍛煉，戒煙戒酒，晚睡晚起，生活不規律，配合治療。但醫生通常無法完全了解患者執行診療方案的具體情況。
為了改變這種情況，通過這類系統的專用界面，醫生可以查看患者在健康管理網上記錄的用藥日記、自測結果、飲食記錄、運動日記等，掌握患者的自我管理狀況。醫生不僅會根據每次就診的碎片化檢查結果做出判斷，還會從患者的日常生活管理中更多地了解影響治療的因素，做出更有針對性的診療方案。
科研數據檢索
無論是研究項目還是臨床實驗，寫論文都需要以數據為基礎。過去，分散在患者手中的病歷無法幫助科室獲取所需數據，將人群戰術臨時收集的紙質數據變成可直接統計的電子數據既費時又費力，影響了研究工作的順利進行。
通過電子病歷，科室可以系統地收集科研數據，以備不時之需。為了進壹步加快數據分析，這類系統還提供了強大的數據統計功能，幫助醫生快速檢索數據，最終生成可以與統計軟件無縫對接的數據文件，從而幫助醫學研究。
個性化患者指導
飲食不合理、缺乏鍛煉等不良生活習慣是慢性病患者劇增、病情難以有效控制的主要原因。指導患者配合健康飲食和合理運動，是促進患者自我管理的前提。
這種系統幫助醫生和護士根據患者的個體情況和診療需求，制定個性化的診療方案和目標，使患者充分了解治療目標、飲食和運動安排及註意事項、服藥方法和禁忌等相關內容。同時，該系統通過標準熱量分析功能，幫助每位患者計算理想體重和體質指數(身體質量指數)，計算標準熱量並打印推薦食譜，解決“患者最關心的怎麽吃”的問題。
積木式患者教育
醫生每天要面對大量的病人，每個病人的治療時間往往只有幾分鐘。壹方面寫病歷難，開處方難，另壹方面兩者難兼得。但如果患者不能充分了解自身癥狀，獲得足夠的知識，依從性等問題將直接影響治療效果。
為了解決這種矛盾，這種系統幫助醫生和護士將教育內容分類成積木，分散到各種物品和處方中。在日常診療過程中，醫生護士可以根據患者的個體情況進行講解或打印，從而在有限的時間內完成患者教育的重要工作。