保險單號碼:
保險金額:
索賠號:
致:保險股份有限公司分公司
關於上述保險單所承保的位於（地點）的（財產）的（事故）索賠，貴公司支付的（大寫）（小寫）賠償款已收悉。作者同意接受上述賠償，並且不會對此次事故提出任何索賠。
鑒於收到該筆款項，發行人同意將上述賠款的保險標的的全部權益轉讓給妳公司，並同意妳公司可以妳公司或發行人的名義向責任方索賠或提起訴訟，發行人將為妳公司實現該權益提供壹切必要的協助。
作者（簽名蓋章）:年月日。
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。