病程記錄是指入院記錄後對患者病情和診療過程的連續記錄。內容包括患者病情變化、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房、會診意見、醫師分析討論意見、診療措施及效果、醫囑變化及原因、告知患者及其近親屬的重要事項等。
課程記錄的要求和內容:
（壹）首次病程記錄是指患者入院後由主治醫生或值班醫生書寫的首次病程記錄，應在患者入院後8小時內完成。首診記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據和鑒別診斷）、診療方案等。
1.病例特點:應綜合分析、歸納和整理病史、體格檢查和輔助檢查後寫出本病例的特點，包括具有鑒別診斷意義的陽性發現和陰性癥狀體征。
2.準診討論（診斷依據和鑒別診斷）:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；撰寫鑒別診斷並分析未知診斷；並分析下壹步的診療措施。
3.診療方案:提出具體的檢查和治療措施。
（二）每日病程記錄是指對患者住院期間診療過程的定期、連續記錄。由主治醫生書寫，也可由實習或見習醫務人員書寫，但應由主治醫生簽字。寫每日課程記錄時，先註明記錄時間，並在另壹行記錄具體內容。對於危重患者，應根據病情變化隨時記錄病程，每天至少記錄1次，記錄時間應具體到分鐘。對於重病患者，至少每2天記錄壹次病程。對於病情穩定的患者，至少每3天記錄壹次病程。
（3）上級醫師查房記錄是指對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及下壹步診療意見的記錄。
主治醫生的第壹輪查房應在患者入院後48小時內完成。內容包括姓名、專業技術職務、補充病史及體征、診斷依據及鑒別診斷分析和診療方案等。
主治醫師每日查房的時間間隔根據病情和診療情況確定，包括主治醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。
科主任或副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄，包括查房醫師姓名、專業技術職務、病情分析和診療意見等。
（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或副主任醫師以上專業技術資格醫師主持，相關醫務人員召集對診斷困難或療效不確定的病例進行討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、與會人員姓名和專業技術職務、具體討論意見和主持人總結意見。
（5）交班（接診）記錄是指當患者的主治醫生發生變化時，交班醫生和接班醫生分別對患者病情和診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應由交班醫生在交班前填寫；交班記錄應由交班醫生在交班後24小時內完成。交接記錄的內容包括入院日期、交接或交接班、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、交接或交接班診療計劃註意事項、醫生簽名等。
（6）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科並同意接收後，由轉入科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫生在患者轉出科室前書寫（緊急情況除外）；轉入記錄應由轉入科室醫生在患者轉入後24小時內完成。轉科記錄包括入院日期、轉出或轉入日期、轉出和轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、轉科或轉入診療方案註意事項、醫生簽名等。
（七）階段性總結是指患者住院時間較長，由主治醫生每月對病情和診療情況所作的總結。階段總結的內容包括入院日期、總結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、診療方案、醫生簽名等。
交接（提貨）記錄和主要記錄的變更可以代替階段總結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重並采取搶救措施時所作的記錄。因搶救危重病人，不能及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內據實補充，並做好記錄。內容包括病情變化、搶救時間和措施、參與搶救的醫務人員姓名和職稱等。記錄救援時間應具體到分鐘。
（9）有創診療操作記錄是指各種診療操作的記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）。）在臨床診療過程中開展。妳應該在手術完成後立即寫信。內容包括手術名稱、手術時間、手術步驟、結果及患者壹般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應、術後註意事項及是否向患者說明、手術醫生簽名等。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助時，由申請人和會診醫生分別書寫的記錄。咨詢記錄應寫在另壹頁上。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者的病情和診療情況、申請會診的原因和目的，並由會診醫師簽名。咨詢者應在咨詢申請發出後48小時內記錄定期咨詢意見。如遇緊急會診，會診醫生應在會診申請發出後10分鐘內到場，會診結束後應立即完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科室或醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。咨詢申請人應在課程記錄中記錄咨詢意見的落實情況。
（十壹）術前總結是指主治醫生在手術前對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬實施手術的名稱和方式、擬實施的麻醉方式、註意事項以及術前患者相關信息的記錄。
（12）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，術前在上級醫師主持下對擬采用的手術方式、術中可能出現的問題及對策進行的討論。討論內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能發生的意外情況及預防措施、與會人員姓名及專業技術職務、主持人具體討論意見及總結意見、討論日期、記錄人簽名等。
（十三）術前訪視記錄是指麻醉醫師在實施麻醉前對患者擬實施的麻醉進行風險評估的記錄。麻醉前訪視可以在單獨的頁面上設置或在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、受試者、病案號、患者壹般情況、簡要病史、與麻醉有關的輔助檢查結果、計劃手術方式、計劃麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要註意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字填寫的日期。
（14）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施過程中書寫的麻醉過程和治療措施的記錄。麻醉記錄應另頁書寫，內容包括患者壹般情況、麻醉前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各種手術的起止時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或意外情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名。
（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術壹般情況、手術過程、術中發現和處理情況的專門記錄，應當在手術後24小時內完成。在特殊情況下，由第壹助理書寫時，應由操作員簽名。手術記錄應另頁書寫，內容包括壹般項目（患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術過程、術中情況及處理等。
（16）手術安全核查記錄是指手術醫生、麻醉醫生和巡回護士在麻醉前、手術前和患者離開房間前所做的記錄，* * *核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉和手術風險、手術所用物品庫存等。，還應檢查輸血患者的血型和用血量。應該有外科醫生、麻醉師和巡回護士的三方檢查、確認和簽字。
（十七）手術盤點記錄是指巡回護士在手術過程中使用的血液、器械和敷料的記錄，應在手術結束後立即完成。手術清點記錄應另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術中使用的各種器械和敷料數量的清點核對、出診護士和手術器械護士簽名等。
（十八）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在手術後立即完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、簡要手術過程、術後處理措施及術後應特別註意的事項。
（19）麻醉後訪視記錄是指麻醉後麻醉醫師對患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉後訪視可以在單獨的頁面上設置或在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、受試者、病案號、患者壹般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等。如有特殊情況，應詳細記錄，並由麻醉醫生簽字填寫日期。
（二十）出院記錄是指主治醫師對患者住院期間診治情況的總結，應在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療過程、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫生簽名等。
（二十壹）死亡記錄是指主治醫師對死亡患者住院期間的診斷、治療和搶救的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療過程（重點記錄病情演變和搶救過程）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應該精確到分鐘。
（二十二）死亡病例討論記錄是指患者死亡後壹周內由科主任或具有副主任醫師以上專業技術資格的醫師主持的死亡病例討論分析記錄。內容包括討論日期、主持人和與會人員姓名、專業技術職務、具體討論意見和主持人總結意見、記錄人簽名。
（二十三）重（危）病患者護理記錄是指根據醫囑和病情對重（危）病患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄應根據相應專科的護理特點進行書寫。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察情況、護理措施及效果、護士簽名。錄制時間應精確到分鐘。
法律依據:
國家衛生計生委、國家中醫藥管理局關於印發《醫療機構病歷管理規定》（2013版）的通知
第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。歸檔後形成病歷。
第四條根據病歷的不同形式，可以分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。