1.胸膜是指襯在肺表面、胸腔內表面、上膈和側縱隔的壹層薄漿膜，可分為臟層胸膜和壁層胸膜兩部分(Fig.1)。
2.胸膜腔:指壁層胸膜和臟層胸膜之間相互獨立的封閉潛伏腔(圖. 1)。
3.什麽是漿膜？？它由間皮和富含血管的薄而松散的蹄結組織組成。
4.什麽是中胚層？？其實質是胸膜、腹膜和心包表面單層襯有間皮的扁平細胞(註:復習間皮和內皮的組織學差異和功能)
胸膜表面和相鄰的胸壁被許多層狀排列包圍，並覆蓋在胸腔的內表面上。充分了解這些結構的解剖對於學習胸膜疾病和CT表現是很重要的。
1.八層結構
從內到外依次是臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜外脂肪和胸內筋膜。最內側肋間肌、肋間脂肪和血管、內側肋間肌和外側肋間肌(圖2)。
2.正常的CT表現
在正常人HRCT上，肋間前外側和後外側可見1~2mm厚軟組織的線狀陰影，主要包括臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸內筋膜和最內側肋間肌(圖3)。
由於胸膜、胸膜外脂肪和胸內筋膜在解剖上位於肋骨內側，常規CT很難顯示。如果在肋骨內側看到軟組織線，通常診斷為胸膜增厚和積液。
在椎旁區，最裏面的肋間肌缺失，肋間血管呈椎旁脂肪的形狀(空心箭頭)。因此，在HRCT上，壁層胸膜和胸內筋膜形成壹條很細的線(圖4)。
3.CT上容易誤認為胸膜增厚的解剖結構。
有些病人的肋肌和橫胸肌類似於胸膜增厚。在前面，心臟和胸骨或劍突水平的下部，胸橫肌可位於肋骨和肋軟骨的前面(圖5a)；在後方，少數患者的壹根或多根肋骨內表面，即肋肌上可見壹條厚度為1~2mm的線(圖5B)。
肋間靜脈通常見於椎旁區，它們在CT上類似於胸膜增厚，但這些密度增加的陰影與奇靜脈和半奇靜脈相連，這是可以區分的(圖6)。
葉間裂是臟層胸膜的內陷，不同程度地分隔肺葉。學習葉間裂的解剖學知識對區分胸膜和肺實質病變非常重要。
1.斜裂縫(主裂縫)
左肺上葉與下葉分離，右肺中上葉與下葉分離(圖7)。
右斜裂在下部比較完整，但只有30%的人右斜裂完整，30%接近完整。
左斜裂只有27%~60%完整，但兩葉之間連接的肺實質很小。
CT顯示壹個薄的、邊界清晰的線性陰影(圖8)，被厚度約為65438±0cm的無血管區所包圍(圖9)。
2.水平裂紋(二次裂紋)
水平裂分隔右肺的上葉和中葉。不完全水平裂非常常見，尤其是78%~88%的患者。水平裂通常橫向不完全，造成上葉與中葉肺實質的連接。
水平裂隙在常規軸位CT上很少見到，因為它的位置正好平行於掃描平面。因此，水平裂隙在CT上的表現差別很大，取決於其與掃描平面的方向(圖10)。
如果水平裂紋與尾端成角度，斜裂紋與水平裂紋相互認識，斜裂紋在後面，水平裂紋在前面(圖10A，圖11ab)；).水平裂紋出現在兩個位置，呈橢圓形或三角形(圖10 B，圖11 C)。
3.副裂隙
多達50%的肺可見副裂，任何肺段均可被副裂分隔(圖12)。目前尚未發現這些副裂有明確的臨床意義，但識別副裂對診斷與葉間裂相關的疾病很有幫助。
(1)奇裂奇葉:最常見，但發生率約為0.5%。奇裂由四層胸膜(兩層壁層胸膜和兩層臟層胸膜)組成，是奇靜脈起源於肺外所致；奇裂是奇葉的側緣，通常延伸至氣管後部，有時延伸至食管後部(圖13)。
(2)下副裂:它將雙側下葉的內側基底段與其他基底段隔開，解剖上出現在30%~45%的肺葉，但在CT上不常見(Fig.14)。
(3)左肺次級裂:解剖上約15%正常肺有次級裂，左肺上葉前段與舌段分離(圖15)。
(4)其他:左肺裂，類似右葉，錯誤的左肋間靜脈在其中；上副裂將下葉的頂端與肺的其余部分分開；在發育不全的葉間裂內，偶爾可見異常包裹的心臟支氣管。
周圍性病變可分為胸膜外、胸膜和肺實質。通過CT的橫斷面視圖，可以大致定位病變是位於胸膜外、胸膜內還是肺周邊(圖16)。
1.胸膜外病變:通常位於壁層胸膜和臟層胸膜下，壁層淺層和臟層胸膜被推擠，病變與胸壁呈鈍角(A)，可伴有其他改變，如肋骨破壞或肌肉侵犯，更有助於確定胸膜外原發部位。
2.胸膜病變:通常局限於胸膜腔內，類似胸膜外病變，病變與胸壁呈鈍角(B)；但帶蒂胸膜變性可突入肺實質，與胸壁形成銳角(C)；此外，胸膜纖維化可引起臟層胸膜和壁層胸膜融合，導致胸膜病變和胸腔積液的異常CT表現(D)。
3.肺實質病變:如果能與胸膜下的胸膜相連，與胸壁形成銳角(E，F)，但如果病變很大，肺實質病變也能與胸壁形成銳角，那麽僅通過接觸胸膜定位周圍性病變是非常有限的。
肺實質病變與胸膜病變鑒別的另壹個難點是肺實質原腔內的液體，如肺大泡內的液體，可表現為包裹性胸腔積液，鑒別診斷只能參考既往CT片(圖17)。
遊離性胸腔積液在橫切面上表現為“凹透鏡征”，患者仰臥位掃描時，凹透鏡征占據胸腔後壁(圖18A)。隨著積液的增多，與胸膜的自然邊界壹致。如果積液量較大，通常會引起相應的壓迫性肺不張(圖18B)；).少數病例還可見胸腔積液向對側延伸，說明兩側胸膜腔相通，可能為先天性或手術所致(圖Fig18C)。
滲出性胸腔積液最常見的原因是感染和腫瘤，與胸膜毛細血管通透性增加或淋巴阻塞有關，產生富含蛋白質的積液；胸腔積液包裹、胸膜增厚、胸膜結節、胸膜外脂肪密度增加提示滲出性胸腔積液。
部分患者少量胸腔積液、胸膜增厚、胸膜纖維化難以區分，側位或俯臥位掃描有助於鑒別診斷；肺葉間裂積液在平片上比較容易辨認，其特點是積液通常聚集在肺葉間裂的位置，除非肺葉間裂完全垂直於投照平面，否則積液邊緣通常模糊。
早期膿胸透明，壁光滑，與胸壁形態壹致。它壓迫鄰近的肺組織，導致血管和氣管移位。與肺大皰感染不同，膿胸會延伸到鄰近肺的葉間裂邊緣之外(圖19-E)。
肺膿腫的特點是不規則的厚壁球形病變，位於肺組織內，很少引起鄰近肺組織的壓迫。肺膿腫在與氣道或胸腔相通前不含氣體(圖. 19箭頭LA)，但與相鄰支氣管相通後，可能存在氣液平面(圖. 19-B，圖. 20)。
膿胸纖維包裹期，可見包裹性積液和胸膜增厚。增強CT顯示臟層和壁層胸膜均勻強化，即胸膜分裂征(Fig.21)。
慢性結核性膿胸表現為胸膜增厚伴鈣化，胸膜外脂肪間隙明顯增大(黑色箭頭所示)，結締組織皮質增厚，同側胸廓體積明顯縮小(圖22)。
壞死性肺炎:CT平掃可見均勻壹致的軟組織影，但增強時可見明顯的血管影穿過肺部，氣液平面上可見肺組織不均勻的低密度散在，與胸腔鏡積液所致的壓迫性肺不張不同(圖23)。
胸膜鈣化點是石棉相關良性胸膜疾病最常見的胸膜表現，其他包括良性滲出性胸腔積液和彌漫性胸膜纖維化。典型的表現是不連續的、隆起的、邊界清晰的局竈性胸膜增厚，常見於肋緣和膈肌的後側，偶爾斑塊累及間質性胸膜(圖24)。
指胸膜密度平滑、不間斷地增加，累及胸壁1/4以上，有或無肋膈角閉塞，常伴有胸膜外脂肪明顯增厚(箭頭)，少量殘余積液(彎箭頭)(圖25)。
間皮瘤侵犯胸膜間隙，引起胸膜明顯、不規則和結節狀增厚，胸膜常圍繞肺組織。縱隔胸膜可受累(彎箭頭)，常伴有胸腔積液，可局部侵犯胸壁(圖26)。
胸膜轉移是最常見的胸膜腫瘤，幾乎所有惡性腫瘤(原發性腦瘤除外)晚期均可發生胸膜轉移，尤其是肺癌、縱隔惡性腫瘤和乳腺癌，以及胃腸道、腎臟和卵巢。胸腔積液是主要表現，但也有胸膜結節或廣泛胸膜增厚，類似於惡性胸膜間皮瘤(圖27)。
惡性胸腔積液約10%由淋巴瘤引起，非霍奇金淋巴瘤較霍奇金淋巴瘤多見，多見於病變廣泛的患者，表現為縱隔淋巴結腫大伴有胸腔積液，胸膜內腫瘤沈積可呈結節狀或斑片狀(圖28)。
原發性胸膜腫瘤是罕見的，通常在定位上是良性的，在擴散上是惡性的。纖維瘤通常無癥狀，80%為良性，但20%顯示局部浸潤或惡性變化。
CT表現為不均勻強化的實性腫塊影，其不均勻性反映了病變的不均勻性和復雜的纖維、蹄組織成分，邊界光滑，與胸膜表面相連，與胸壁呈鈍角(圖29)，較大者鄰近肺組織受壓(圖30-箭頭)。惡性胸膜纖維瘤常伴有鈣化、侵犯胸壁和胸腔積液(圖1)。
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這只是學習筆記，僅供醫學生和醫務工作者學習交流使用。後續請關註更多專題分享，總結過程中不可避免的不足之處歡迎批評指正。