第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷應當使用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，門（急）診病歷和復印資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。
第五條病歷應當使用中文和醫學術語書寫。沒有正式中文翻譯的常用外文縮寫和癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。
第六條病歷書寫應當公平、清晰、準確、流暢、有標點符號。書寫過程中出現錯別字時，應使用雙線標註，不得用刮、粘、塗等方法遮蓋或去除原筆跡。
第七條病歷應當按規定書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習、見習醫務人員書寫的病歷應當由在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽字。
進修醫務人員應當根據其實際從事專業工作的能力，經進修醫療機構認可後書寫病歷。
第八條上級醫務人員有責任審查和修改下級醫務人員書寫的病歷。修改時，應註明修改日期，修改人的簽名應保持清晰易讀。
第九條因搶救危重病人不能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救後6小時內如實補記病歷，並做好記錄。
第十條為醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床治療等。）根據相關規定需要患者書面同意的，同意書應由患者本人簽署。當患者不具有完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，法定代表人或近親屬、關聯方不能及時簽字的，醫療機構負責人或授權負責人可以簽字。因實施防護性醫療措施難以向患者說明情況的，應當告知患者近親屬，患者近親屬應當在知情同意書上簽字並及時記錄。如果患者沒有近親屬或患者近親屬無法簽署同意書，則應由患者的法定代表人或相關人員簽署同意書。
第二章門（急）診病歷的要求和內容
第十壹條門急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十二條急診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、主題、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門急診病歷分為初始病歷和隨訪病歷。首診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診療意見及醫生簽名。復診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療和處理意見及醫生簽名。急診病歷應當以分鐘為單位書寫。
第十四條患者就診時，經治醫師應及時填寫門急診病歷。
第十五條搶救危重病人時，應當書寫搶救記錄。對於入住急診觀察室的患者，應寫好觀察期的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫的要求和內容
第十六條住院病歷內容包括住院病歷首頁、住院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄、同期資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見等。
第十七條住院記錄是指患者入院後，主診醫生通過會診、體格檢查和輔助檢查等方式獲得的記錄，並對這些材料進行總結和分析。住院記錄的書寫形式分為入院記錄、再入院記錄或多次入院記錄、24小時內入院和出院記錄、24小時內死亡記錄。入院記錄和再入院記錄應在患者出院後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求和內容。
（1）患者的壹般信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期和病史陳述。
（二）主訴是指患者的主要癥狀或體征及治療持續時間。
（3）現病史是指本病的發生、演變、診斷和治療的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病率、主要癥狀的特點及其發展變化、伴隨癥狀、發病後的診斷和治療過程及結果、睡眠和飲食等壹般情況的變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性數據。雖然與此疾病關系不密切，但仍需治療的其他疾病可在當前病史後另壹段記錄。
（4）既往史是指患者過去的健康狀況和患病情況。內容包括壹般健康狀況、疾病史、感染史、疫苗接種史、手術創傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（5）個人史、婚史、女性患者月經史及家族史。
（六）體檢應按系統順序書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、壹般情況、皮膚、粘膜、淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸腔、肺、心臟、血管）、腹部（軀幹、皮膚等。）、直腸、肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。
（七）專科的特殊情況應根據專科需要記錄。
（八）輔助檢查是指入院前所作的與本病有關的主要檢查及其結果。應註明檢查日期，如需在其他醫療機構檢查，應註明機構名稱。
（9）初診是指醫師根據患者入院時的綜合分析作出的診斷。如果初步診斷為多種疾病，應明確診斷的優先順序。
（十）書寫入院記錄的醫生簽名。
第十九條再入院記錄是指患者因同壹疾病第二次或多次入住同壹醫療機構時所寫的記錄。要求和內容與入院記錄基本相同，其特點如下:主訴是記錄患者入院時的主要癥狀（或體征）和持續時間。在現病史中，要求在入院前總結既往住院史，然後寫入院現病史。
第二十條患者入院後不滿24小時出院的，可以書寫24小時內入院和出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、出院情況、出院診斷、出院意願、醫生簽名等。
第二十壹條患者在入院後不到24小時死亡的，可以書寫24小時內死亡記錄...內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀態、入院診斷、診療過程（搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫生簽名等。
第二十二條病程記錄是指住院後對患者病情和診療過程的連續記錄。內容包括患者病情變化、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房、會診意見、醫師分析討論意見、診療措施及效果、醫囑變化及原因、告知患者及其近親屬的重要事項等。
第二十三條課程記錄的內容和要求。
（壹）首次病程記錄是指患者入院後由主治醫生或值班醫生書寫的首次病程記錄，應在患者入院後8小時內完成。首診記錄的內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷和治療方案。
（2）每日病程記錄是指患者住院期間的連續記錄，由醫生書寫，或由實習生或見習醫務人員書寫。寫每日課程記錄時，先註明記錄日期，並在另壹行記錄具體內容。對於危重患者，應根據病情變化隨時記錄病程，每天至少記錄1次，記錄時間應具體到分鐘。對於重病患者，至少每兩天記錄壹次病程。對於病情穩定的患者，至少每3天記錄壹次病程。對於病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄壹次病程。
（3）上級醫師查房記錄是指對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及下壹步診療意見的記錄。主治醫生的第壹輪查房應在患者入院後48小時內完成。內容包括姓名、專業技術職務、補充病史及特點、診斷依據及鑒別診斷分析和診療方案。主治醫師每日查房的間隔時間根據病情和診療情況確定，包括醫師姓名、專業技術職務、病情分析和診療意見。科主任或副主任醫師以上專業資格醫師查房記錄應包括查房醫師姓名、專業技術職務、病情分析和診療意見等內容。
（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或副主任醫師以上專業技術資格醫師主持，相關醫務人員召集對診斷困難或療效不確定的病例進行討論的記錄。內容包括討論日期、主持人和與會人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
（5）交接（接診）記錄是指當患者的主治醫生發生變化時，交接醫生和接班醫生分別對患者病情和診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應由交班醫生在交班前填寫；交班記錄應由交班醫生在交班後24小時內完成。交接（接診）記錄的內容包括入院日期、交接或交接班、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、當前情況、交接或交接班註意事項、診療方案、醫生簽名等。
（6）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科並同意接收後，由轉入科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫生在患者轉出科室前書寫（緊急情況除外）；轉移到記錄，然後轉移到科室醫生或在患者轉移後24小時內轉移。轉科記錄的內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀態、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、更換科目或如診療計劃的註意事項及醫生簽名。
（七）階段性總結是指患者住院時間較長，由主治醫生每月對病情和診療情況所作的總結。階段總結的內容包括入院日期、總結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、診療方案、醫生簽名等。交接（提貨）記錄和主要記錄的變更可以代替階段總結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重並采取搶救措施時所作的記錄。內容包括病情變化、搶救措施和時間、參加搶救的醫務人員姓名及其專業技術職務等。記錄救援時間應具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助時，申請儀式和會診醫生分別書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要描述患者的病情和診療情況、申請會診的原因和目的，並由會診醫師簽名。會診意見記錄應當載明會診意見、會診醫師所在科室或醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等內容。
（10）術前總結是指主診醫生在手術前對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、術前適應證、擬施行手術的名稱及方式、擬施行的麻醉方式、註意事項等。
（11）術前討論記錄是指在上壹屆會議的主持下，因患者病情嚴重或手術難度大而對您的手術方式、書中可能出現的問題及對策進行的討論。內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能發生的意外及預防措施、參與人員姓名、專業技術職務、討論日期、記錄人簽名等。
（12）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施過程中書寫的麻醉過程和治療措施的記錄。麻醉記錄應單獨成頁書寫，內容包括患者壹般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及治療、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十三）手術記錄是指由手術者書寫的反映手術概況、手術過程、檢查結果和處理情況等的特殊記錄。，並應在手術後24小時內完成。特殊情況下由第壹助理書寫時，應由操作員簽名。手術記錄應另頁書寫，內容包括壹般項目（患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術過程、術中情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理及所用器械和敷料的記錄，手術結束後應及時填寫。手術護理記錄應另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、清點和核對使用的各種器械和敷料的數量，以及訪視護士和手術器械護士的簽名。
（十五）術後第壹病程記錄是指參與手術的醫師在手術後及時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、簡要手術過程、書後處理措施、術後特別註意事項等。
第二十四條手術同意書是指主診醫生在手術前告知患者擬實施的手術，患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、書中或術後可能出現的並發癥、手術風險、患者簽名、醫生簽名等。
第二十五條特殊檢查和特殊治療同意書是指主治醫師向患者告知特殊檢查和特殊治療、特殊治療項目的名稱和目的、可能出現的並發癥和風險、患者簽名、醫生簽名等內容。實施特殊處理和特殊檢查前。
第二十六條出院記錄是指主治醫師對患者住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療過程、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫生簽名等。
第二十七條死亡記錄是指死亡患者住院期間的診斷、治療和搶救記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療過程（重點記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷等。死亡記錄應該精確到分鐘。
第二十八條死亡病歷討論記錄是指患者死亡後壹周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術資格的醫師主持的死亡病歷討論分析記錄。內容包括討論日期、主持人和與會人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第二十九條醫囑是指醫師在醫療活動中發出的醫療指示。醫囑內容、開始時間和停止時間應由醫生書寫。醫囑內容應準確清晰，每張醫囑只包含壹項內容，並註明開具時間，具體到分鐘。醫囑不得更改。如需取消，應使用紅色墨水註明“取消”字樣並簽名。在正常情況下，醫生可能不會下達口頭醫囑。當有必要為搶救危重病人提供口頭醫療建議時，護士應重復壹遍。搶救結束後，醫生應立即如實填寫醫囑。醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。長期醫囑單包括患者姓名、科室、願望號或病歷號、頁碼、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和醫師簽名、執行時間和執行護士簽名。臨時遺囑清單的內容包括醫囑的時間、臨時醫囑的內容、醫生簽名、執行時間和執行護士簽名。
第三十條輔助檢查報告是指患者住院期間所做的各種檢查和檢查結果的記錄，包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號或病案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人簽名或蓋章等。
第三十壹條體溫單采用表格形式，主要由護士填寫。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號或病案號、日期、術後天數、提問、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、液量、體重、住院周數等。
第三十二條護理記錄分為普通患者護理記錄和危重患者護理記錄。普通病人護理記錄是指護士根據病人的意願和病情對普通病人住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號或病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。危重病人護理記錄是指護士根據危重病人的意願和病情，對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者的護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫，包括患者姓名、科室、住院病歷號或病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體攝入和排出、提問、脈搏、呼吸血壓等觀察情況、護理措施和效果以及護士簽名。錄制時間應精確到分鐘。
第四章其他
第三十三條住院病歷首頁應當按照《衛生部關於修訂和發布住院病歷的通知》的規定書寫。
第三十四條特殊檢查和特殊治療的含義按照8月29日衛生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條執行。
第三十五條中醫病歷書寫基本規範另行制定。
第三十六條本準則自2002年9月6日起施行。