蔣 健
郁證性便秘的治法方藥
以下治法方藥均明言可用於治療情誌因素所引 起的郁證性便秘。
2． 1 疏肝解郁、 清肝瀉火類 宋代王懷隱、 陳昭遇等著《太平聖惠方· 肝實熱》載瀉肝柴胡散( 柴胡、 玄參、甘菊花、 地骨皮、 羌活、 細辛、 川 大黃、 石膏、 黃芩、 羚羊角屑、蔓荊子、 炙甘草) “治肝實熱，頭疼目 眩，心膈虛煩，大腸不利”。
明代李梴《醫學入門· 雜病用藥賦( 十) 》載瀉青丸( 龍膽草、當歸、 川 芎、 山 梔、 大黃、 羌活、 防風、 竹葉、薄荷) “治肝經郁熱，兩脅因怒作痛，目 自 腫疼，手循衣領，大便秘澀”。 《醫學入門 · 發熱( 附惡寒) 》又載:“內傷色欲，陰虛發熱，便硬能食者，滋陰降火湯、 加味逍遙散、清骨散。”
明代陳實功《外科正宗· 陰瘡論第三十九》載涼榮瀉火湯( 川芎、當歸、白芍、生地黃、黃芩、黃連、山梔、木通、柴胡、 茵陳、 龍膽草、 知母、 麥冬、 甘草、 酒炒大黃)“治婦人懷抱憂郁，致生內熱，小水澀滯，大便秘結”。
清代吳鞠通《吳鞠通醫案· 淋濁》載有借火腑通膽腑法( 黃芩、桃仁泥、 胡黃連、 龍膽草、 廣郁金) “治因怒郁而大小便閉”之案。
清代魏之琇《續名醫類案· 郁癥》載以杏仁、桃仁、樹根皮、 山梔仁、 青皮、 檳榔、 枳殼治“肝經郁火所致大便秘結”案。 《續名醫類案· 二便不通》中又介紹壹便秘案治療過程: 初因小便時秘，服五苓散、八正散、益元散俱不效; 因二尺俱無脈，用 八味丸補益下元陰虛水涸，又不效; 用脾約丸、 潤腸丸，大便反連閉十日; 用三壹承氣湯下之，服後微利隨閉並繞臍滿痛; 復用 舟車丸、遇仙丹，日 利三五次，裏急後重，糞皆赤白，半月 間日夜呻吟。 易診之關尺無恙，病在膈上，此思慮勞神氣秘病也。 以越鞠湯( 香附、 蘇梗、 連翹、 山 梔、 川 芎、 蒼術、黃芩、神曲、 桔梗、 枳殼、 甘草) 投之，服壹盂噯氣連出，再壹盂大小便若傾，所下皆沈積之物，渾身稠汗。次早復診，六脈無恙，調理氣血數日 痊愈。 若論通下之力，越鞠湯無可與脾約丸、 潤腸丸、 三壹承氣湯及舟車丸類比肩。 提示治療郁證性便秘，解郁貴於通腑，通腑勿忘解郁。
當然也不可拘執，如果肝火恒致大便不通，通利大便亦是清泄肝火下行之道。 《醫學衷中參西錄· 腸胃病門》載: “素有肝氣病，因怒肝氣發動，恒至大便不通，必服瀉藥始通下。”故肝火便秘，通便即是瀉火降火。
2． 2 行氣燥濕、 寬中化滯類 宋代嚴用和《嚴氏濟生方· 脹滿論治》載紫蘇子湯( 紫蘇子、 大腹皮、 草果仁、半夏、厚樸、 木香、 橘紅、 木通、 白 術、 枳實、 人參、 炙甘草、生姜、大棗) “治憂思過度，邪傷脾肺，心腹膨脹，喘促胸滿，腸鳴氣走，轆轆有聲，大小便不利，脈虛緊而澀”。
元代危亦林《世醫得效方· 秘澀》載小通氣散( 陳皮、蘇葉、枳殼、木通) “治虛人憂怒傷肺，肺與大腸為傳送，致令秘澀。 服燥藥過，大便秘亦可用”。
《丹溪心法· 破滯氣七十九》載分心氣飲真方( 紫蘇子、半夏、枳殼、青皮、橘紅、腹皮、桑白皮、木通、赤茯苓) “治憂思郁怒諸氣，痞滿停滯”。
明代丁毅《醫方集宜· 秘結門》載三和散( 羌活、紫蘇葉、宣木瓜、大腹皮、沈香、檳榔、木香、陳皮、白術、川芎、炙甘草) “治七情氣結，脾胃不和，心腹痞滿，大便秘澀”。
《醫學入門· 燥結》載: “七情氣閉，後重窘迫者，三和散、六磨湯。”
《張氏醫通· 腹滿》載局方七氣湯( 半夏、人參、 生姜、桂心、甘草) “治憂思過度致傷脾胃，心腹膨脹，喘促煩悶腸鳴，氣走轆轆有聲，大小便不利，脈虛而澀”。
2． 3 清心安神、 益脾養血類 顧靖遠《顧松園醫鏡·虛勞》載天王補心丹 “治憂愁思慮傷心，心血不足，神誌不寧，健忘怔忡，心跳善驚，虛煩無寐，大便不利，小便短赤，咽幹口渴，口舌生瘡等癥”。
黃庭鏡《目經大成》載補心丹( 生地黃、丹參、玄參、朱砂、茯神、柏子仁、酸棗仁、天冬、麥冬、五味子、人參、遠誌、桔梗、當歸) 治思慮憂愁心勞神傷之血燥便難( 見前) ，謂“血濡便潤”。
林佩琴《類證治裁· 三消論治》載: “謂憂傷心，思傷脾，郁結不遂，則營液暗耗，胃大腸俱失通潤，而肌肉風消也。 宜歸脾湯送固本丸，或生脈散。”
《張氏醫通· 大小便不通》載: “汪石山治壹婦，因憂懼勞倦，小腹脹滿，大小便秘結不通，醫以硝、黃三下之，隨用隨秘，反增胸腹胃脘脹痛，自汗食少。 汪診之，脈皆濡細而數。 曰: 此勞倦憂懼傷脾也。 蓋脾失健運之職，故氣滯不行，前藥但利血而不能利氣，遂用人參二錢，歸身錢半，陳皮、 枳殼、 黃芩各七分，煎服而愈。”健脾益氣通便勝於硝黃，此亦乃郁證性便秘之特點。
2． 4 化痰化瘀類 明代李時珍《本草綱目 · 牽牛子》載: “壹宗室夫人，年幾六十。 平生苦腸結病，旬日 壹行，甚於生產。 服養血潤燥藥則泥膈不快，服硝黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣。 時珍診其人體肥膏粱而多憂郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病。 此乃三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑，非血燥比也。 潤劑留滯，硝黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無效也。 乃用 牽牛末皂莢膏丸與服，即便通食，且復精爽。 蓋牽牛能走氣分，通三焦; 氣順則痰逐飲消，上下通快矣。”此案患者由於體肥痰多滯膈，故化痰通腑力勝硝黃。
《雜病廣要· 噫醋( 吐酸) 》載先予丁靈丸( 此當是香靈丸，用丁香、辰砂、五靈脂，及狗膽汁或豬膽汁) ，繼用溫膽湯加姜、連，後以二陳湯加味治療其族妹悒悒思慮、大便燥結半月壹行。 其法亦以化痰為主。
《張氏醫通· 驚》治驚怒致痰氣中結便秘，“用鉤藤鉤壹兩，煎成入竹瀝半盞，姜汁五匕，連夜制服。 明日復延往候，雲服藥後，即得安寐，六脈亦已稍平，但促未退。 仍用前方減半。 調牛黃末壹分。 其夕 大解三度，***去結糞五六十枚，腹脹頓減，脈靜人安。 稀糜漸進，數日之間，平復如常”。 《張氏醫通· 大小便不通》還主張用導痰湯多加姜汁、 竹瀝，下滾痰丸，甚者予下控涎丹，以治肥人素多痰飲濕熱結聚之大便不通者。
《辨證錄· 大便秘結門》以抵當湯( 水蛭、大黃、 桃仁、虻蟲、枳實、當歸) 治療因於怫抑之蓄血便秘。
2． 5 現代中醫臨床報道 據統計分析，1979 年 1 月 至2011 年 6 月有關中藥治療便秘或脾約的 877 篇有效文獻中，涉及中藥 465 種，以理氣藥使用頻次較高，如枳實、白芍、柴胡、 炒枳殼、 陳皮、 厚樸、 桃仁、 升麻、 木香、炒萊菔子等; 運用具有理氣消積解郁功效的方劑有 243次，如小柴胡湯、 四磨湯、 半夏瀉心湯、 甘麥大棗湯、 逍遙散( 丸) 、柴胡疏肝散、 平胃散、 桂枝湯等 ［3］ 。 疏肝理氣在治療便秘中 占 主導作用 ［4］ ，此外還有以寧心安神 ［5-6］ 、 活 血 化 瘀 ［7-8］ 、 化 痰 通 腑 ［9-10］ 等 治 療 便 秘 的報道。
3.慢性便秘的治療方法包括有氧運動、液體攝入、增加膳食纖維、飲食療法、纖維素添加劑、手術治療、藥物治療及精神心理治療等 ［14］ 。 精神心理治療方法包括壹般心理治療、生物反饋、認知行為療法、動力心理治療、催眠療法、松弛療法、暗示療法 ［36］ 。 如合並明顯的心理障礙者，可酌情予三環類抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性 5-羥色胺以及去甲 腎上腺素雙重再攝取抑制劑等 ［37］ 。 使用低於抗精神病劑量的抗抑郁藥可改善便秘型腸易激綜合征患者的大便性狀。 然現有資料尚不足以推薦功能性便秘患者使用該類藥物。考慮到三環類抗抑郁藥具有便秘的不良反應，在其他療法無效時推薦使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑，如果有效，療程應持續 6 個月以上 ［14］ 。