蔣 健
疲勞，歷代有疲乏、神疲、勞倦、倦怠、懈怠、乏力以及酸軟困重等表述 ［1］ ，除指軀體疲乏勞倦外， 古代早已認識到尚有神疲、精神短少、神思昏倦等屬於精神困倦及心理疲勞者。 疲勞作為主觀癥狀， 是機體在身體或心理負荷失衡時出現的體力和（ 或） 精力上的降低， 是壹種復雜的病理狀態。
疲勞具有全身狀態性的特征。 壹時感覺疲勞未可稱病，若經常處於明顯的疲勞狀態， 經過休息或調整後仍不能恢復，則屬病態。疲勞與虛勞、虛證既密切相關， 又有區別。 疲勞是指癥狀（ 或狀態） ， 虛勞是指病證名， 虛證是指病證屬性。 虛勞、虛證多有疲勞癥狀， 但有疲勞癥狀者並非就是虛勞、虛證 ［2］ 。 理解這壹點至關重要。令人遺憾的是， 當代中醫長期以來臨床每遇患者訴說疲勞總是傾向於認為屬於虛勞或虛證， 動輒以補益為治，殊不知如同存在郁證性虛勞壹樣 ［2］ ， 還存在郁證性疲勞之類型。 郁證性疲勞概指七情內傷所導致的疲勞。
1 郁證性疲勞的病因病機
1． 1 氣血不 足， 情誌所致 氣血虧虛看似疲勞之病機，其實緣於七情內傷。清代吳尚先《理瀹駢文· 臟腑》載： “ 血為憂煎， 氣隨悲減，令人飲食無味，神倦肌瘦。” 表明悲憂導致氣血虧虛可致神倦肌瘦。清代費伯雄《醫醇?義· 勞傷》載： “ 勞者， 五臟積勞也；傷者，七情受傷也。 百憂感其心， 萬事勞其形， 有限之氣血，消磨殆盡矣。 思慮太過則心勞， 言語太多則肺勞，怒郁日 久則肝勞， 饑飽行役則脾勞， 酒色無度則腎勞。 方其初起，氣血尚盛， 雖日 日 勞之， 而殊不自 知；迨至愈勞愈虛， 胃中水谷之氣， 壹日 所生之精血， 不足以供壹日 之用，於是榮血漸耗， 真氣日 虧， 頭眩耳鳴， 心煩神倦，口燥咽幹，食少氣短， 腰腳作痛， 種種俱見。” 指出七情勞傷五臟，終至耗傷榮血真氣而致神倦。
清代閻純璽《胎產心法· 蓐勞骨蒸論》載： “ 若富貴之家，雖有 美食 及藥力以調養， 必有他事不如意， 而怒動肝火， 耗傷其方生之血， 亦能致飲食減少， 虛羸體倦。” 說明虛羸體倦可因事不如意而傷及氣血， 此種氣血虧虛非關營養不良，故亦非補益氣血藥物所能糾正，需如意方能呈吉祥。
1． 2 心主神誌， 勞神則 倦 西晉王叔和《脈經· 心手少陰經病證第三》載： “ 愁憂思慮則傷心， 心傷則苦驚，喜忘，善怒。 心傷者， 其人勞倦即頭面赤而下重， 心中痛徹背，自 發煩熱，當臍挑手， 其脈弦， 此為心臟傷所致也。” 指出憂愁思慮傷心可致疲勞， 甚至可出現類似真心痛的癥狀或誘發真心痛。
南朝陶弘景《 養生 導引秘籍· 養生 詠玄集》載： “ 心動則神疲。 凡諸技倆營營與人角勝負者， 未有不減年?者也。 技倆之中，作詩弈棋， 勞神獨甚。” 可見用心過度可致神疲。
清代高學山《高註金匱要略· 五臟風寒積聚病脈證治第十壹》載： “ 勞倦， 因勞而倦。 凡外而勞形， 內而勞神者皆是。” 其明確將勞倦分勞形與勞神二種， 後者乃得之勞心。
清代陳士鐸論述了思慮勞心致傷神、困憊的必然機理。 《辨證錄· 內傷門（ 二十三則） 》 載： “ 人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲軟， 發熱， 小便白而濁， 脈虛大而數，人以為內傷之病也， 誰知是由思慮過度而成之者乎。”《辨證錄· 虛損門（ 十三則） 》 載： “ 人有用心太過，思慮終宵，以至精神恍惚， 語言倦怠， 忽忽若有所失，腰腳沈重，肢體困憊， 人以為怯癥之成也， 誰知是勞心以至傷神乎……夫心藏神， 神之久安於心者， 因心血之旺也。 思慮無窮，勞其心矣。 心勞則血必漸耗， 而神無以養，恍恍惚惚， 有無定之形。 且神宜靜不宜動， 神動則心更動， 心動而血益虧， 血虧而神愈動， 雖有腎水之資，而血不能滋；雖有肝木之養， 而液不能入， 寡弱之君，無以自 立； 雖有良輔而四體不能強健， 此腰腳肢體所以沈重而困憊也。 治法必急救其心， 而救心必以安神為主。” 其強調思慮無窮初則勞心傷血， 久則暗耗肝腎精血，無以良輔寡弱心君， 必致身重困憊， 當急安神救心； 否則， 必將進壹步發展至心腎不交。 如 《 辨證錄· 夢遺門（ 七則） 》 亦指出： “ 人有用心過度， 心動不寧，以致夢遺者， 其癥口 渴舌幹， 面紅顴赤， 眼閉即遺，壹夜有遺數次者， 疲倦困頓， 人以為腎虛之過也， 誰知是心虛之故乎。 夫心喜寧靜， 不喜過勞， 過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔， 心之氣不能下交於腎，腎之關門大開矣。”
綜合陳士鐸所論可知， 思慮勞心初則四肢疲軟， 程度尚輕，並伴怔忡善忘； 繼之腰腳沈重、肢體困憊， 程度漸重，並伴精神恍惚、語言倦怠； 再後來發展至疲倦困頓，程度更重， 並伴夢遺頻繁、口 渴舌幹、面紅顴赤， 展示了疲勞從勞心傷神到心腎不交由輕漸重的病機演變過程。
心腎不交還可發展至陰虛火旺。 如清代張璐《張氏醫通· 諸傷門》載：“七情妄動， 形體疲勞， 陽火相迫，致血錯行，脈洪多熱，口幹便澀……”
1． 3 肝主疏泄， 罷極之本 “ 肝者， 將軍之官， 謀慮出焉”（ 《素問· 靈蘭秘典論》） ； “ 肝者， 罷極之本， 魂之居也”（ 《素問· 六節藏象論》） 。 《素問懸解· 運氣· 六節臟象論》註解道： “ 肝藏魂而主筋， 罷極則傷筋力， 故肝為罷極之本，魂之居也。”肝主疏泄、藏血、主筋是“ 肝為罷極之本” 的物質基礎 ［3］ ， 謀慮悲哀致肝失疏泄， 必將影響肝藏血、主筋的功能而致軀體罷極。 明代皇甫中《明醫指掌· 經論總抄》論及謀慮傷肝筋極之憊： “ 六極者，盡力謀慮，勞傷乎肝，應乎筋極。”
《臨證指南醫案· 肝火》載： “ 肝者將軍之官， 相火內寄，得真水以涵濡，真氣以制伏， 木火遂生生之機， 本無是癥之名 也， 蓋因情誌不舒則生郁， 言語不投則生嗔，謀慮過度則自 竭， 斯罷極之本， 從中 變火， 攻沖激烈，升之不熄為風陽，抑而不透為郁氣， 脘脅脹悶， 眩暈猝厥，嘔逆淋閉， 狂躁見紅等病， 由 是來矣。” 《古今名醫匯粹· 病能集五》載：“肝者罷極之本， 其人或勞役苦辛，或惱怒內傷，肝火下流， 不能藏血， 熱傷陰絡而血溢焉。”以上葉天士和羅美均指出情誌不舒傷肝而致罷極的道理。
膽附於肝而主決斷。 明代王肯堂《證治準繩· 雜病· 神誌門· 驚》載： “ 心膽虛怯， 觸事易驚， 或夢寐不祥，遂致心驚膽懾， 氣郁生涎， 涎與氣搏， 變生諸證， 或短氣悸乏，或復自 汗……”說明氣短心悸乏力之類也可緣於情誌病因影響膽主決斷的功能， 以至於氣郁生痰而成。
1． 4 脾主肌肉 ，***肺主氣 脾胃運化水谷精氣與肺吸入清氣相合而為宗氣，脾肺氣虛是疲勞的常見病機， 但仍可因情誌而傷。思慮勞心亦可傷脾， 情誌因素同飲食勞倦壹樣可致後天之本脾虛而出現倦怠乏力的癥狀。 金代李杲在《蘭室秘藏· 飲食勞倦門· 勞倦所傷論》中指出： “ 夫喜怒不節，起居不時， 有所勞傷， 皆損其氣， 氣衰則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢， 故困熱， 無氣以動， 懶於語言，動作喘乏， 表熱自 汗， 心煩不安。” 清代吳澄《不居集· 卷之二· 脾經需分陰陽》載：“ 脾胃之元氣虛者， 多因思慮傷脾， 或因勞倦傷脾。 脾虛胃 弱， 中 宮營氣不和，肢體困倦， 飲食日 減， 肌肉消瘦而解， 中滿惡心， 脾泄餐泄，喜熱惡寒， 睡臥不安， 六脈微弱而緩。” 以上所論皆指出憂愁思慮傷脾可致疲勞。
嗔怒躁擾可使肺氣虛而致勞倦。 唐代孫思邈《備急千金要方· 肺臟方》 載： “ 肺氣傷， 其人勞倦則咳唾血，其脈細緊浮數皆吐血， 此為躁擾嗔怒得之， 肺傷氣壅所致也。”憂愁思慮傷及心肺營衛可致疲勞。 清代葉天士《葉天士醫案精華· 咳嗽》 載： “ 凡憂愁思慮之內傷不足，必先上損心肺。 心主營， 肺主衛， 二氣既虧， 不耐煩勞，易於受邪。”
思慮郁結以致脾肺氣虛而發生怠惰身倦。 清代楊雲峰《臨癥驗舌法· 方略》載：“勞役過度，饑飽失時， 思慮太甚，郁結尤多， 以 致脾肺氣虛， 榮血不足， 畏寒發熱，食少無味， 四肢無力， 懶動怠惰， 嗜臥身倦， 饑瘦色枯，氣短驚悸，怔忡健忘少寐……”清代林佩琴《類證治裁· 虛損勞瘵論治》載： “ 凡怯寒少氣， 自 汗喘乏， 食減無味，嘔脹飧泄， 皆陽虛癥也。 此脾肺虧損， 由 憂思郁結，營衛失和……”
1． 5 痰飲瘀血，亦致倦怠 情誌病因可以產生痰飲瘀血而繼發郁證 ［4 5］ ，郁證性疲勞也不例外。以上《證治準繩》所謂心膽虛怯、氣郁生涎變生短氣悸乏即是痰飲導致疲勞之例。 明代李中梓《醫宗必讀· 痰飲》載：“刑部主政徐淩如， 勞且怒後， 神氣昏倦，汗出如浴，語言錯亂， 危困之極， 迎余療之。 診其脈大而滑且軟， 此氣虛有痰也。” 此案神氣昏倦， 起因於勞怒，病機為氣虛生痰。
明代江馞《名醫類案· 郁》載： “ 壹少婦年十九， 因大不如意事， 遂致膈滿不食， 累月 憊甚， 不能起坐， 巳（ 脾） 午（ 心） 間發熱面赤， 酉（ 腎） 戌（ 心包） 退， 夜小便數而點滴，脈沈澀而短小（ 沈為氣滯， 澀為血瘀， 短小為虛） ，重取皆有，經水極少。 此氣不遂而郁於胃口， 有瘀血而虛， 中宮卻因食郁而生痰。” 此案患者憊甚不能起坐，起因於事不如意，病機為痰瘀互阻。
清代王清任《醫林改錯· 通竅活血湯所治癥目 ·男子勞病》載： “ 男子勞病， 初病四肢酸軟無力， 漸漸肌肉消瘦，飲食減少， 面色黃白， 咳嗽吐沫， 心煩急躁， 午後潮熱，天亮汗多。 延醫調治， 始而滋陰， 繼而補陽； 補之不效，則雲虛不受補， 無可如何。 可笑著書者， 不分別因弱致病，因病致弱， 果系傷寒、瘟疫大病後， 氣血虛弱，因虛弱而病， 自 當補弱而病可痊。 本不弱而生病，因病久致身弱，自 當去病， 病去而元氣自 復。 查外無表癥，內無裏癥， 所見之癥， 皆是血瘀之癥。” 此案患者肢軟無力肌消而心煩急躁，病機為瘀血。綜上可知， 氣血不足、用心勞神、肝郁膽怯、脾肺氣虛以及痰飲瘀血，皆始於七情內傷而形於神倦體怠。