蔣 健
陽痿， 歷代有“陰痿” “筋痿” “陰器不用” “不起”“陽事不舉”等別稱。 論及陽痿的病因及治療， 壹般多認為是腎虧所致而欲補腎， 導致肉蓯蓉、淫羊藿、鎖陽、陽起石以及牛鞭、鹿鞭、鹿茸等壯陽類藥物的濫用。 陽痿果真都是腎虧引起的嗎？ 其實臨床最多見到的卻是郁證性陽痿。
1 郁證性陽痿的中醫古籍論述
1． 1 病因 早在《馬王堆簡帛· 天下至道談》中就有陽痿的相關記載： “怒而不大者， 肌不至也； 大而不堅者， 筋不至也； 堅而不熱者， 氣不至也。” 《黃帝內經》指出陽痿與心理情緒問題有關。 《素問· 痿論》載： “思想無窮， 所願不得， 意淫於外， 入房太甚， 宗筋弛縱， 發為筋痿。”《靈樞》 具體指出了 恐懼可致陽痿： “恐懼不解則傷精， 精傷則骨酸痿厥。” 《張氏醫通· 痿痹門》對此註解道： “恐懼不解則傷腎， 精傷則骨酸痿厥， 精時自下， 是腎傷精脫也， 都氣丸； 審系陽虛， 用八味丸。” 可見“痿厥”包含因恐懼導致陽痿之意。 但自 漢至隋、 唐、宋， 主流醫家多認為陽痿主要由勞傷、 腎虛所致， 逶迤直至明清時期， 方始對內 傷七情所導致的陽痿證治予以重視起來。
明代醫家張介賓在《景嶽全書· 陽痿》中指出， 凡憂思、 焦慮、 抑郁、 驚恐皆致陽痿， 認為“凡思慮焦勞憂郁太過者， 多致陽痿”； “若以憂思太過， 抑損心脾， 則病及陽明沖脈……氣血虧而陽道斯不振矣”； “凡驚恐不釋者， 亦致陽痿”； “忽有驚恐， 則陽道立痿， 亦其驗也”。
王綸《明醫雜著· 卷三》 提醒肝氣郁結（化火） 亦可致玉莖委頓： “男子陽痿不起， 古方多雲命門火衰， 精氣虛冷， 固有之矣。 然亦有郁火甚而致痿者。”
清代醫家沈金鰲《婦科玉尺· 卷壹》認為憂愁肝郁可致陽事不振： “氣郁者， 肝氣郁塞， 不能生胞中之火，則懷抱憂愁， 而陽事因之不振。” 心藏神， 肝主疏泄， 故陳士鐸指出， “男子有懷抱素郁而不舉子者， 人以為命門火衰， 誰知是心肝二氣之滯乎” （《辨證錄· 卷十種嗣門》）； “人有年少之時， 因事體未遂， 抑郁憂悶， 遂至陽痿不振， 舉而不剛， 人以為命門火衰， 誰知是心火之閉塞乎”（《辨證錄· 卷九陰痿門》）。 言之諄諄， 其用心也良苦。 林佩琴《類證治裁· 陽痿論治》在論及思慮恐懼等情誌變化傷及脾腎致痿時說： “傷於內 則不起，故陽 之 痿， 多 由 色 欲 竭 精， 或 思 慮 勞 神， 或 恐 懼 傷腎……亦有濕熱下註， 宗筋弛縱， 而致陽痿者。” 徐春甫《古今醫統大全· 卷九十二》記載了 壹恐懼傷腎導致陽痿的案例： “壹少年新婚， 欲交媾， 女子阻之， 乃逆其意，遂陰痿不舉者五七日 。”
綜上所述， 陽痿之因， 除勞傷腎虛命門火衰、 濕熱下註以外， 更有七情變化。 凡思想無窮、 所願不遂、 過度色欲意淫、 憂思、 焦慮、 抑郁、 驚恐、 緊張、 郁悶、 失誌失意等， 莫不可以致痿。
1． 2 病機 通過以上各家關於陽痿情誌病因的論述，
可知陽痿病機與肝、心、脾、腎均有關。 因肝主疏泄、主筋， 故與肝的關系尤為密切。陽具乃宗筋所聚， 由 肝主之。 《素問 · 厥論》 雲：“前陰者， 宗筋之所聚。”《靈樞· 經脈》載： “肝者， 筋之合也； 筋者， 聚於陰氣。” 宗筋之義有二： 壹是指三陰三陽循行於體表， 起於四肢末端， 會合於前陰部的經筋，即肌腱、韌帶之類； 二是指男子陰莖， 或泛指前陰部位。
金代張子和《儒門 事親· 卷二》 對此釋義道： “且《內經》男子宗筋， 為束骨之會也。 而肝主筋， 睪者， 囊中之丸。 雖主外腎， 非厥陰環而引之， 與玉莖無由伸縮。” 明代李中梓《病機沙篆》明言： “陰器者， 宗筋之所系也， 而脾胃肝腎之筋， 皆結於陰器， 然厥陰主筋， 故諸筋統屬於肝也。”西周《下經》雲： “筋痿者， 生於肝使內也。” 若肝主宗筋的功能失調， 可直接導致陽痿的發生。肝主疏泄的生理功能關系到氣機條暢， 既受情誌影響又進壹步影響情誌， 最終可以影響到肝主宗筋的功能而發生陽痿。 明代萬全《廣嗣紀要· 協期》認為：“陽道昂奮而振者， 肝氣至也。” 可見肝氣條達是正常勃起的生理基礎。 相反， 肝氣失於條達則影 響勃起。
張景嶽在《類經· 疾病類》中對《素問· 風論》論及“肝風”癥狀時註雲： “肝為陰中之陽， 其脈環陰器， 強則好色， 病則妒陰， 故時憎女子也。”
1． 3 治療 通過以上各家對陽痿有關情誌病因及其病機的分析， 已然可以理解從郁論治（疏肝理氣解郁、養心安神定誌為主） 陽痿的重要性。 謹再舉治療方藥以佐證之。
明代周之幹《慎齋遺書· 陽痿》有以逍遙散疏肝理氣解郁治療陽痿的記載： “陽痿， 少年貧賤之人犯之， 多屬於郁， 宜逍遙散以通之， 再用白 蒺藜炒去刺成末， 水法丸服， 以其通陽也。”
葉天士《臨證指南醫案· 卷三陽痿》認為陽痿“有因思慮煩勞而成者， 則心脾腎兼治”； “郁損生陽者， 必從膽治， 蓋經雲凡十壹臟皆取決於膽， 又雲少陽為樞，若得膽氣展舒， 何郁之有”。 其中 記載了 壹則陽 痿醫案： “徐（三十）脈小數澀， 上熱火升， 喜食辛酸爽口， 上年因精滑陽痿， 用二至百補通填未效， 此乃焦勞思慮郁傷， 當從少陽以條暢氣血。”
沈金鰲在《雜病源流犀燭· 前陰後陰源流》中提出了 疏肝理氣解郁兼顧養心安神的治療方法： “失誌之人， 抑郁傷肝， 肝木不能疏達， 亦致陰痿不起， 宜達郁湯（升麻、柴胡、 川 芎、 香附、 白 蒺藜、 桑白 皮、 橘葉） 加菖蒲、遠誌。”
陳士鐸在《辨證錄》 中 指出， 治療陽痿當“順其肝氣， 則木得遂其條達之性矣”； 同時十分重視從心論治，認為“宜宣通其心中之抑郁， 使誌意舒泄， 陽氣開而陰痿立起也”； 以蓮心清火湯（玄參、 生地黃、 丹參、 山藥、芡實、蓮子心、麥冬、 北五味子、 天冬） 治“心包火大動”之陽痿， 以起陰湯（人參、 白 術、 巴戟天、 黃芪、 北五味子、熟地黃、肉桂、遠誌、柏子仁、山茱萸） 治“君火先衰，不能自主”之陽痿， 以宣誌湯（茯苓、 菖蒲、 甘草、 白術、生酸棗仁、遠誌、柴胡、當歸、人參、山藥、巴戟天）、啟陽娛心丹（人參、 遠誌、 茯神、 菖蒲、 甘草、 橘紅、 砂仁、 柴胡、菟絲子、白術、生酸棗仁、當歸、白芍、山藥、神曲） 治“心火抑郁而不開”之陽痿。 在這些方劑中， 養心安神藥物之運用壓倒性地多於補腎藥物， 令人矚目 而印象深刻。
古人認為， 中老年腎虧或情有可原， 青壯年陽痿豈可壹概補腎論治。 故程文囿在《醫述· 雜證匯參· 陽痿》中指出： “少年陽痿， 有因於失誌者， 但宜舒郁， 不宜補陽。” 其論與《慎齋遺書· 陽痿》“少年貧賤陽痿多屬於郁”異曲同工。 其實在今天看來， 郁證陽 痿無關年齡、貧富， 只不過所郁者或有所不同罷了 。
此外， 還有兩位明人之論亦令人頗感興趣。 壹位是王節齋， 其雲： “宣其抑郁， 通其誌意， 則陽氣舒而痿自起。”（分別記載於清代馮楚瞻的《馮氏錦囊秘錄· 方脈陽痿》， 程文囿的《醫述》， 丹波元堅的《雜病廣要》）這既可以理解為運用疏肝解郁安神方藥進行治療， 也可理解為運用心理咨詢類非藥物方法進行治療。 另壹位是張介賓， 其在《景嶽全書· 陽痿》中明確指出可用心理開導之非藥物方法治療陽痿： “（治陽痿）然必大釋懷抱， 以舒神氣， 庶能奏效， 徒資藥力無益也。” 能用疏導情誌的非藥物方法治療的陽痿， 只能是郁證性陽痿。
2.郁證性陽痿的臨床診療
2． 1 從問診了 解發病原因和經過 陽痿乃事關男性尊嚴之隱疾， 多恥而不宣。 由於文化上的原因， 多數患者不會意識到與情誌因素有關。 欲明確郁證性陽痿的診斷， 則必須通過望眼神、 觀顏察色， 並仔細聞診與問診， 重點了 解發病的時間、原因、經過， 包括是否存在諸如抑郁、焦慮、恐懼、憂思等不良情緒， 是否在學習工作中存在心理壓力或精神緊張， 有無長期手淫習慣， 夫妻感情尤其是妻子對待性生活的態度如何等。 在傾聽患者訴說病情的過程中， 需要觀察患者的性格氣質稟賦類型。 調查發現， 陽痿患者多有性格偏內向、情緒不穩定的個性特征 ［16］ 。 醫者臨證， 應綜合分析以上各種情況與陽痿是否存在壹定的因果關系。
2． 2 從臨床表現識別郁證形態 從古代文獻所記載情誌因素導致陽痿的伴隨癥狀來看， 計有腰酸類（腰軟無力、腰足痿弱、骨內酸痛）、眩暈類（兩目 昏花、不能遠視、頭暈、神昏、頭痛）、寒熱類（精寒、 骨蒸潮熱、 足冷、夜熱、畏寒）， 以及不育、 精滑、 失精、 便溺、 不寐、 多夢、脅肋脹痛、 口 苦、 自 汗、 盜汗、 面黃體瘦等， 難以盡舉。
正如徐靈胎在評論《臨證指南醫案》 時所雲： “陽痿之病， 其癥多端， 更仆難盡。” 此類具有功能性、 多樣性、廣泛性、復發性及怪異性的臨床表現， 基本符合郁證的特征 ［17］ 。 對此還可進壹步劃歸成兩類情況： 壹類是顯性郁證的直觀表現， 諸如失眠多夢、 抑郁焦慮、 悲傷恐懼、心境惡劣、精神壓力大等； 還有壹類即是隱性郁證的臨床表現， 需要分析識別其是否存在“普衣郁證”、“花 衣 郁 證” 以 及“怪 衣 郁 證 ” 等 隱 性 郁 證 的 可能性 ［18-19］ 。
2． 3 從郁論治 壹個值得深思的現象是， 以補腎為主的治療命門 火衰腎虛證陽 痿的古方， 如 扶命生火丹（《辨證錄》）、 壯火丹（《辨證錄》）、 全鹿丸（《景嶽全書》）、七福飲（《景嶽全書》） 等， 方中均或多或少含有諸如龍骨、 酸棗仁、 茯苓、 茯神、 北五味子、 柏子仁、 麥冬、遠誌、菖蒲等養心安神類藥物。 另外， 治療恐懼傷腎證陽痿的達郁湯（《雜病源流犀燭》）、宣誌湯（《辨證錄》）、啟 陽 娛心丹（《辨證錄》）， 也 多 由 疏肝理氣 和（或）養心安神的藥物組成。 更遑論治療心脾受損證陽痿之歸脾湯了 。
對於郁證性陽痿， 不僅古代醫家認為應從疏肝理氣解郁、養心安神定誌等角度著手進行治療， 現代亦是如此。 例如， 有以疏肝解郁通絡、養血柔肝以及溫肝益氣法論治者 ［22-24］ ， 有以解郁安神湯（柴胡、 白芍、 當歸、菖蒲、茯神、酸棗仁、炙遠誌、琥珀、蜈蚣、甘草、淫羊藿）為主配合心理疏導論治者 ［25］ ， 有以柴胡加龍骨牡蠣湯加減 ［26］ 、四逆散加味 ［27］ 等公認可以治療神經衰弱類方劑論治者， 均取得了 較好的療效。 由是觀之， 郁證性陽痿之客觀存在， 昭然若揭。
當然， 另壹個不可否認的現象是， 即便郁證性陽痿當從郁論治， 但在臨床中也往往或多或少會參入壹些補腎藥物。 這或許是由於迄今為止對郁證性陽痿尚沒有引起醫家足夠認識與重視的緣故， 或許是由於郁證性陽痿患者同時存在不同程度腎虛的緣故， 或許是由於若不補腎則不符合醫患雙方慣性思維的緣故。 經參入補腎藥物治療以後陽道得振， 這或許是由於腎虧得補的緣故， 但是也不能完全排除安慰劑效應的可能性。隨著對郁證性陽痿認識的逐步加深， 搞清楚這些問題當為期不遠矣。
3 結語
大量臨床事實證明， 枸櫞酸西地那非（商品名萬艾可）對於單純性、 心因性 ED 患者有效 ［28］ ， 但仍有部分患者療效不盡人意 ［29］ ， 需要配合心理治療 ［30-31］ 。 盡管該藥已到專利保護期（2014 年 5 月 12 日）， 但中國市場尚未見有更便宜的仿制藥惠及患者。 另壹方面， 絕大多數抗精神病及抗抑郁藥物非但不能兼顧治療心因性陽痿， 反而具有誘導或加重陽痿的副作用。 因此， 研究郁證性陽痿的臨床診療特點， 依然是中醫今後長期所面臨的任務。