jīn chuāng jìng
2 概述金瘡痙為病名[1]。見《諸病源候論》卷三十六。即破傷風[1]。
破傷風 （tetanus[2]）為病名[3][4]。見《仙授理傷續斷秘方》。又稱金瘡痙[4]、傷痙、金瘡中風痙[3]。是指感染破傷風桿菌後引起的急性特異性感染[5]。其臨床特點是，有皮肉破傷史，有壹定潛伏期，全身肌肉強直性痙攣、陣發性抽搐，抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直，伴有發熱，但神誌清醒，多因並發癥而死亡。
破傷風病名首見於宋代《太平聖惠方》，雲：“身體強直，口噤不能開，四肢顫抖，骨體疼痛，面目?斜，此皆損傷之處中於風邪，故名破傷風。”
風毒之邪廣泛存在，不僅發生於皮肉破傷，手術中消毒不嚴格，或新生兒臍帶汙染，或生產及流產處置不當，或褥瘡染毒，也可引起破傷風。外傷所致者，稱金創痙；產後發生者，稱產後痙；新生兒斷臍所致者，稱臍風攝口。
本病西醫亦叫破傷風。
3 金瘡痙的病因病機金瘡痙因風邪侵入皮膚破傷或瘡口受邪而致抽風[3][4]。為風毒自創口襲於經絡，引動內風所致[4]。現代醫學已證實本病為破傷風桿菌從傷口侵入人體，在缺氧環境下迅速繁殖產生細菌毒素而引起癥狀[4]。
金瘡痙的病因為皮肉破傷，又感受風毒之邪。風毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內，風為陽邪，善行而數變，外風引動肝風內動，風毒人侵日久，化熱化火，使臟腑失調，氣血失和，陰損及陽，甚至陰陽離決而死亡。
4 金瘡痙的癥狀初起四肢無力、頭痛、兩腮酸痛、口噤、頸部轉動不靈、發熱發冷，進而面肌痙攣，呈苦笑面容，牙關緊閉，舌強口噤，流涎，甚則全身肌緊張，陣發性四肢抽搐，角弓反張，頻頻發作，最後語言、吞咽、呼吸均困難，甚或窒息而死[3][4]。發作頻頻，輕微 *** 即可誘發抽搐發作[4]。病程進展較快者，預後較差[4]。
5 金瘡痙的診斷 5.1 潛伏期壹般在10天左右，短者可1—2天，長者半月至2個月不等。臍帶染毒多在5—7天發病，故又稱七日風。潛伏期越短，病情越重，預後越差。
5.2 前驅期時間較短，僅l壹2天，表現有乏力，頭暈，頭痛，全身不適，咀嚼無力，畏寒低熱，煩躁不安，下頜稍感緊張，張口略感困難。反射亢進。創面多於陷無膿，周圍皮膚暗紅，有疼痛感和牽制感。
5.3 發作期典型發作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐。肌肉強直性痙攣，最初是咀嚼肌，依次為面肌、頸項肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨後牙關緊閉，口角向外上方牽引，前額出現皺紋，雙眉舉起，呈苦笑面容。繼而頸項強真，頭向後仰，痙攣向四肢延伸，呈現不能坐起，頭後仰不能前屈，腰部前凸，稱為角弓反張。四肢肌肉收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。
膈肌和肋間肌痙攣，可出現呼吸困難，甚至窒息。直腸和膀胱痙攣可引起便秘和尿瀦留。發作性抽搐是指病情嚴重者，在肌肉強直性痙攣中又出現全身肌肉陣發性抽搐，呈自發性、陣發性發作。
在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀，為本病抽搐的特點。亮光、聲音、風吹、飲水、觸動等都可引起抽搐發作。每次抽搐可持續數分鐘至數十分鐘。患者面色蒼白，口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齒有摩擦聲，呼吸氣促。
非典型發作的，僅出現破傷部位局部的肌肉強直，不延及全身。
病變後期，患者由於長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝人不足，致體力消耗，面色光白，營養不良，水、電解質紊亂，酸中毒，合苛肺部感染，或呼吸肌麻痹引起窒息，心肌麻痹引起死亡。
5.4 輔助檢查發作期血白細胞增高，創口膿液培養有破傷風桿菌生長。
6 需要與金瘡痙相鑒別的疾病 6.1 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎與破傷風壹樣出現頸項強直、角弓反張等表現，但化膿性腦膜炎無陣發性抽搐。還有劇烈頭痛，高熱，噴射性嘔吐，易嗜睡昏迷。腦脊液檢查有大量白細胞。
6.2 狂犬病狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病史，但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀，看見或聽到水聲，便發生吞咽肌痙攣，稱“恐水病”。可因膈肌收縮產生大聲嘔逆，如犬吠聲。
7 金瘡痙的治療金瘡痙的治療，初宜祛風定痙，服玉真散或五虎追風散，或脫凡散（蟬衣30g，研極細末）熱黃酒送下，取微汗[3]。外治宜清創、擴創及敷玉真散[3]。後期當祛風、解毒、鎮痙，用木萸散加減，並配合針灸[3]。或註射破傷風抗毒素[3]。
7.1 辨證治療 7.1.1 風毒在表破傷風·風毒在表證（tetanus with pattern of windtoxin in exterior）是指風毒在表，以輕度吞咽困難和牙關緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長為常見癥的破傷風證候[5]。
7.1.1.1 癥狀輕度吞咽困難，牙關緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長；舌淡，苔薄白，脈數。
7.1.1.2 辨證分析肌膚破傷，感受風毒之邪，外邪入侵，氣血不暢，經絡拘急，則吞咽困難，牙關緊閉，周身拘急；風邪在表，受邪較輕，則痙攣期短，間歇期長；舌淡、苔薄白、脈數為風邪在表之象。
7.1.1.3 治法祛風鎮痙。
7.1.1.4 方藥治療玉真散合五虎追風散加減。
7.1.2 風毒入裏破傷風·風毒入裏證（tetanus with pattern of windtoxin entering interior）是指風毒入裏，以角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹滿悶，腹壁板硬，時時汗出，大便秘結，小便不通，舌質紅絳，舌苔黃糙，脈弦數為常見癥的破傷風證候[5]。
7.1.2.1 癥狀四肢抽搐，角弓反張，高熱寒戰，全身肌肉痙攣，間歇期短，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹滿悶，時時汗出，大便秘結，小便不通；舌紅，苔黃，脈弦數。
7.1.2.2 辨證分析風邪入裏引動內風，故四肢抽搐，角弓反張，肌肉痙攣；風從火化，陽明燥熱，故時時汗出，胸腹滿悶，大便秘結；熱壅於肺，則呼吸急促，痰涎壅盛；熱壅於膀胱，則小便不通；邪人肝經，則面色青紫；邪正交爭，則高熱寒戰；舌紅絳、苔黃少津、脈弦數為毒邪內盛之象。
7.1.2.3 治法熄風鎮痙，清熱解毒。
7.1.2.4 方藥治療木萸散加減。
7.1.3 陰虛失養破傷風·陰虛邪留證（tetanus with pattern of yin deficiency and lingering pathogen）是指陰虛邪留，以抽搐停止，頭暈，心悸，口渴，面色萎黃，時而汗出，牙關不適，偶有痙攣或屈伸不利，或肌膚有蟻行感，舌質紅，脈細弱無力為常見癥的破傷風證候[5]。
7.1.3.1 癥狀頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，心悸失眠，手足發麻，屈伸不利；舌紅少苔，脈細無力。
7.1.3.2 辨證分析正邪劇爭，風毒受挫，正氣亦傷，陰血虧耗，不能上榮，則頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，陰血虧虛，心失所養，則心悸失眠；經脈失養，則手足發麻，屈伸不利；舌紅少苔、脈細無力為陰血虧虛之象。
7.1.3.3 治法補血養陰，疏通經絡。
7.1.3.4 方藥治療四物湯合沙參麥冬湯加減。
7.2 外治法在使用破傷風抗毒素1小時後，可行清創切除壞死組織，開放創口，先用雙氧水沖洗，再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時都須用雙氧水沖洗，換藥後敷料等應嚴格消毒。創面有殘余壞死組織時可用七三丹摻布；創面幹凈時用生肌散摻布。
7.3 針灸治療註意：體針和耳針療法均可每日治療1～3次，或長時間留針數小時至1～2日，但須嚴防滯針、折針[4]。癥狀控制後，可用皮內針留置數小時至數日[4]。壹般來說，本病多采用綜合療法，針灸可作為壹種輔助療法[4]。
7.3.1 體針 7.3.1.1 方壹取大椎、風府、人中、筋縮、風池、太沖、合谷、陽陵泉等穴為主[4]。牙關緊閉加下關、地倉、頰車；角弓反張加腰陽關、承山、後溪；四肢抽搐加陽陵泉、太沖、曲池[4]。
7.3.1.2 方二牙關緊閉取穴下關，頰車、合谷，內庭。
角弓反張取穴風府，大椎、長強、承山、昆侖。
四肢抽搐取穴曲池、外關、合谷、後溪、風市、陽陵泉、申脈、太沖。
7.3.2 耳針取腦、枕、心、神門、緣中等穴，中強 *** [4]。
7.4 其他療法 7.4.1 破傷風抗毒素的應用壹經確診，應盡早使用破傷風抗毒素。抗毒素的劑量首次應大，以後視病情需要酌情減少，第壹次用5萬～10萬單位，加於500～1000mL生理鹽水或5％葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴註。以後視病情變化，可每日由靜脈或肌肉註射l萬～2萬單位，連續用7天。抗毒素註射前應作過敏試驗，以免發生過敏反應。皮試陽性者應行脫敏註射：新生兒破傷風，可用破傷風抗毒素0．5萬—1萬單位，青黴素3萬～5萬單位，加入0．5％普魯卡因溶液l0mL做臍周封閉。
7.4.2 鎮痙使用鎮痙藥可以使患者安定，減少對外界 *** 的敏感性，而使痙攣不發或少發，使病人較長時間處於安靜和睡眠狀態，則治愈的可能性大為增加：壹般可用10％水合氯醛，每次口服1015mL或3040mL *** ，4—6小時1次。巴比妥類藥物，如魯米那0．1—0．2g，肌肉註射。或安定5壹l0mg，口服，每日3—4次，或l0mg靜脈註射。抽搐特別嚴重時可用10％～25％硫酸鎂溶液l0mL肌肉或靜脈註射，在緊急時可肌肉或靜脈滴註2．5％硫賁妥鈉，每次0．5壹1G，溶於5％葡萄糖溶液500壹1000mL中緩慢滴註，用藥時應密切觀察，以防發生呼吸抑制。
冬眠療法：效果較好，常用冬眠工號（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷了l00mg），或冬眠合劑m號（工號中氯丙嗪改為乙酰普嗎嗪20mg，其他相同），每次1／3—1／2劑量，每4—8小時肌肉註射1次，或1個劑量加入5％葡萄糖鹽水500mL中緩慢靜脈滴註，成人每日可用1—2個劑量。
7.4.3 支持療法應給患者以高碳水化合物、高蛋白質等高熱量、高營養飲食，用大量維生素特別是維生素B和維生素C，以及足夠的水分和電解質，並註意糾正酸堿平衡失調，必要時可輸新鮮血或血漿。如患者不能進食，可采用鼻飼或靜脈高營養療法：
8 金瘡痙的預防1．創口早期徹底清創，宜用雙氧水反復沖洗，特別是汙染或較深的創口。
2．破傷後常規使用破傷風抗毒素，最遲傷後不超過24小時。
3．患者隔離監護，保持環境安靜。避免光、聲、振動。註意口腔及皮膚的護理，註意營養的攝入。
9