第壹章發揮中醫藥特色和優勢的措施
壹是根據功能和任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現充分發揮中醫藥優勢、發展目標明確、以提高中醫藥臨床療效為重點的醫院發展方向。
二、圍繞醫院長遠發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，並按照年度定期評價。
三、醫院管理制度要建立引導發揮中醫藥優勢和提高中醫藥臨床療效的考核和激勵制度，科室綜合考核目標將發揮中醫藥優勢和提高中醫藥臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫藥對口支援，並制定獎勵措施。
第二章團隊建設
壹、嚴格執行國家中醫藥管理局關於中醫醫院人員編制的相關要求。
二、制定中醫藥人才隊伍建設規劃和計劃，並認真組織實施。
三、認真開展醫師定期考核，積極開展中醫藥繼續教育培訓。
第三章臨床科室建設
壹、按照國家中醫藥管理局的有關規定，合理設置臨床科室，規範科室命名。
二、按照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強臨床科室的建設與管理。
三、依據國家中醫藥管理局下達的診療方案，制定並實施中醫常見病和優勢病種的中醫診療方案。定期分析、總結和評估計劃執行情況，優化診療方案。每年對中醫優勢病種療效和中醫特色進行分析、總結和評價，制定改進措施。
四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病和優勢中醫臨床路徑及中醫診療方案。定期對臨床路徑的實施情況進行統計分析，並不斷改進和完善。
五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》和《中醫電子病歷基本規範(試行)》，中醫處方格式和書寫符合相關規定。
六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。
七、中醫醫師掌握中醫基礎理論、基本知識和基本技能，對常見病、多發病、疑難病和急危重癥的診斷和鑒別診斷準確率不斷提高。
八、根據相關要求，合理配置和應用中醫診療設備。
九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
十、醫療機構開發和使用壹定數量的中藥制劑；中藥處方和中藥飲片數量占門診處方總數的比例達到規定要求。
第四章重點專業建設
壹是省級以上中醫重點專科(專病)數量達到壹定水平，專科床位、設備、人員、技術、業務達到規定要求。
二、制定並實施發揮中醫藥優勢和提高中醫藥臨床療效的發展規劃、工作計劃和具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫優勢，主要研究課題應針對中醫優勢病種的治療難點。
三是以國家中醫藥管理局下達的診療方案為基礎，制定並實施本院優勢病種和常見病的中醫診療方案，定期評估中醫治療方法的臨床療效，分析中醫治療中的難點並提出解決思路和措施。
四、推廣應用國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑。
五、開展本院臨床經驗的整理和應用，加強名老中醫學術經驗的傳承，培養本院學術接班人。
六、開展專科診療技術和特色療法，開發和使用專科中藥制劑。
七、建立重點專科實驗室，開展提高中醫臨床療效的專門研究工作。
第五章中藥藥事管理
壹是醫院藥事管理組織定期對中藥臨床使用進行監督、評價和指導，合理選擇醫療機構使用的中藥。
第二，中藥房的設置達到了醫院中藥房的基本標準。
三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規範》。
四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規範》。
六、嚴格執行中藥飲片處方名稱和調劑支付的有關規定。
七、加強醫療機構中藥制劑管理。
八、臨床藥師參與中醫藥治療，促進安全合理用藥。
第六章中醫護理
壹、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。
二、執行《中醫護理常規技術操作規程》，積極開展辨證施護。
三、護士能掌握本科常見疾病的中醫護理常規和技術操作，並能提供具有中醫特色的康復和健康指導。
第七章文化建設
壹、醫院重視中醫醫院文化建設。
第二，醫院價值體系體現了中醫文化。
第三，建立並不斷完善行為規範體系，形成富有中醫藥文化的服務文化和管理文化。
四、參照中醫醫院環境形象建設的範例，開展中醫醫院環境形象體系建設。
第八章“疾病預防”服務
第壹，為“預防疾病”服務的發展提供支持。
二、按照“治未病”服務平臺建設的基本規範，組建和建設“治未病”服務平臺。
三、按照規範要求提供“防病”服務。
四、積極應用“防病”服務技術，技術應用符合相關規範。
第二部分綜合服務功能
第壹章基本要求和醫院服務
壹、醫院設置、職能和任務
(壹)堅持公立醫院公益性，優先保障人民健康權益。
(2)醫院的功能、任務和定位明確，醫院保持適度規模。醫院編制和實際床位數≥400張，科室設置、每張床位建築面積、人員配備、設備設施符合三級中醫醫院基本標準。
第二，醫院服務
(壹)醫院有改善診療環境、提高工作績效、優化醫療服務制度和流程、縮短平均住院日、縮短患者診療等待時間的具體措施，支持醫務人員從事夜間門診和節假日門診。
(二)急診綠色通道管理規範，危重患者得到及時救治。
(三)維護患者合法權益，加強投訴管理。
(四)為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
(五)實施《無煙醫療機構標準(試行)》和《關於全國醫藥衛生系統從2011的決定》。
第三，應急管理
(壹)依據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》承擔傳染病的發現、治療、報告和預防任務，主管部門定期對傳染病管理工作進行監督、檢查、總結和分析，持續改進傳染病管理工作，無傳染病漏報和無管理原因的傳染病傳播。
(二)遵守國家法律法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真落實國家中醫藥管理局關於充分發揮中醫藥在衛生應急工作中作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。
(3)加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急小組，落實責任，建立並不斷完善醫院應急管理機制。
(四)明確醫院需要應對的主要應急策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
(五)開展應急培訓和演練，提高各級各類人員的應急素質和醫院整體應急能力。
第四，臨床醫學教育
(壹)師資隊伍、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。
(二)承擔本科以上醫學生的臨床教學和實習任務。
(三)承擔住院醫師規範化培訓和基層中醫臨床骨幹培訓。制定相關制度和培訓實施方案，並有具體措施予以保障。
(四)開展繼續教育，制定繼續教育規劃、實施計劃，提供培訓條件和經費支持。
五、科學研究及其成果推廣
(壹)有鼓勵醫務人員參與科學研究的制度和措施，並提供相應的經費、條件和便利。
(二)承擔各級各類中醫科研項目，解決優勢病種疑難問題，提高中醫臨床療效，獲得院內外科研經費。
(三)有將研究成果轉化為實踐並在提高中醫臨床療效方面取得成效的激勵政策。
(四)依法取得相關資質，並按照《藥物臨床管理規範》的要求開展臨床試驗。
(五)醫院的臨床研究工作符合相關倫理審查程序和要求。
第二章患者安全
首先，建立檢查制度，以確定患者。
第二，建立手術安全核查制度，防止患者、手術部位、手術程序出現差錯。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全(不良)事件。
四、預防和減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡。
第三章醫療質量
壹、醫療質量管理的組織與制度
(1)建立醫院和科室醫療質量管理責任制，院長為醫療質量管理第壹責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理。
(2)設置合理的醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
(三)醫療、護理等職能部門負責實施醫療質量安全綜合管理和持續改進方案，承擔醫療質量管理的指導、檢查、考核和評價。
(四)建立專門的質量管理部門，負責全院醫療、護理和醫療技術質量的監督，並建立多部門質量管理協調機制。
二、醫療技術管理
(壹)醫院提供與其功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規範的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全有效。
(二)醫療技術管理按照《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定，制定醫療技術管理制度，實行分級管理、監督評價和檔案管理制度，新技術臨床應用按照規定審批。
(三)制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，並組織實施。對新開發醫療技術的安全性、質量、療效和經濟性進行跟蹤評價，及時發現並采取相應措施降低醫療技術風險。
(四)對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業人員實行“授權”制度，定期進行技術能力和質量績效評價。
三、醫務處質量管理
(壹)臨床檢驗質量管理
1.檢驗科的設置、布局、設備設施符合《醫療機構檢驗科管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務。
2.有實驗室安全規程、制度和相應的標準操作規程，並有實施和記錄。
3.由具有臨床檢驗專業資格的人員開展檢驗質量控制活動，並解釋檢驗結果。
4.檢驗報告及時、準確、規範，審核制度嚴格。
5.建立實驗室與臨床之間有效的溝通方式和手段，確保及時接受和處理臨床咨詢，為臨床醫生合理利用實驗室信息提供服務。
6.建立質量安全管理小組，制定質量安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理。所有POCT(床旁檢測)應開展室內質控和院內比對實驗，並參與心室間質評。
(2)病理質量管理
1.病理科的設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南》的要求，服務項目滿足臨床診療需求。
2.從事病理診斷和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南》的要求，診斷質量符合相關規定。
3.有醫院感染控制和環境安全管理程序與措施，遵循並記錄。環境保護和人員職業安全防護符合要求。
4.及時提供標準化的病理診斷報告，有嚴格的審核制度。
5.實施全面質量管理和改進體系，按規定開展質量控制活動，並保持記錄。
6.有相關制度與流程，供病理醫師隨時與臨床醫師溝通，解釋病理檢查結果，為臨床診斷和手術方案提供支持。
(3)醫學影像質量管理
1.醫學影像科(普通放射、CT、MRI、超聲、放射性核素顯像等)的設置、布局、設備和設施。)符合放射診療管理規定，服務項目滿足臨床診療需求，提供24小時急診影像服務。
2.建立規章制度，落實崗位責任，執行技術操作規範，實施質量控制，定期進行影像質量評價。
3.提供規範的醫學影像診斷報告，有審核制度、疑難病例分析與閱片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫學影像設備定期檢查制度、環境保護、受檢者保護、工作人員職業健康保護等相關制度，並跟蹤記錄。
四、其他部門質量管理
(壹)手術治療管理
1.實施手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期對手術醫師資格和能力進行評估和重新授權的機制。
2.執行患者病情評估和術前討論制度，制定診療和手術方案並記錄在病歷中。
3.患者術前知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用和選擇以及其他可選擇的診療方法。
4.醫院建立重大手術報告審批制度、急診手術管理措施，確保急診手術及時、安全。
5.手術預防性抗生素應用的選擇和時機符合規範。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物。
6.手術全過程及術後註意事項及時準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理檢查，以明確術後診斷。
7.建立質量與安全管理小組，定期評估圍手術期質量與安全，對“非計劃再次手術”和“手術並發癥”有監測、原因分析、反饋、改進和控制制度。
(2)麻醉治療的管理
1.制定麻醉醫師資格分級授權的管理制度與規範，定期能力評估與再授權的機制，合理配備麻醉人員。
2.實施麻醉前患者病情評估制度，制定治療計劃和方案，並將風險評估結果記錄在病歷中。
3.麻醉前進行患者知情同意(包括治療風險、優勢及其他可能的選擇)。
4.進行手術安全性驗證，在病歷和麻醉單中記錄麻醉手術全過程。
5.設立麻醉後復蘇室，管理措施到位，實施規範化全程監護，記錄患者麻醉後恢復狀態，對麻醉並發癥采取預防措施。
6.建立慢性疼痛和癌痛患者術後鎮痛管理的規範和程序，並能有效實施。
7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血指征，進行合理安全的輸血。
8.成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查並有記錄。
(3)重癥醫學科的管理
1.科室布局、設備設施、專業人員設置符合《中醫醫院危重病科建設與管理指南》的基本要求。
2.制定本部門工作制度、崗位職責和技術規範、操作規程。重癥監護患者入院、出院符合指征，實行“危重程度評分”。
3.對醫生和護理人員實施資質、技術能力準入和授權管理；對危重患者實行多學科聯合查房制度；患者的診療活動由主治醫師及以上醫師主持和負責。
4.制定醫院感染管理的相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管引起的血源性感染、留置導管引起的尿路感染有預防和監測計劃及質量控制指標，並能有效執行。
5.成立質量和安全管理小組，定期評估質量，促進持續改進。
(4)傳染病管理
1.貫徹《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規範，完善傳染病防治和醫院感染管理的組織架構，健全管理制度並組織實施。
2 .按照衛生行政部門的規定設置傳染病或傳染病分診點，成立重點傳染病防治專家組。
3.按照標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒和防護用品，按照《醫療廢物管理條例》處置廢物。
4 .開展傳染病監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告，按照規定實行網絡直報。
5.定期對員工進行傳染病防治知識和技能的培訓。
(5)輸血管理與持續改進
1.貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和臨床輸血技術規範，制定輸血管理制度並開展培訓。
2.設立輸血科，具備提供24小時臨床服務的能力，滿足臨床需要，不存在非法采血和自我獻血行為。
3.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血指征，促進臨床安全、合理、科學用血。
4.開展血液質量管理監測，制定並實施控制輸血嚴重危害(輸血引起的傳染病、輸血引起的不良反應、無效輸血)的預案，嚴格執行輸血技術操作規範。
5.實行血液全過程管理，落實臨床用血申請和申請審核制度，履行用血審批手續，落實輸血前核對制度，做好血液儲存、保管和發放管理工作。
6.落實輸血相容性試驗管理制度，做好相容性試驗實驗質量管理，確保輸血安全。
(6)醫院感染管理
1.建立醫院感染管理組織。醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等法規的要求，與醫院的功能、任務和臨床工作相匹配。
2.開展醫院感染預防與控制知識的培訓和教育。
3.根據《醫院感染監測標準》，對重點環節、重點人群和高危因素進行監測，采取監測指標管理，控制和降低醫院感染風險。
4.執行《醫務人員手衛生手冊》,實施合規監督和改進活動。
5.制定多重耐藥菌(MDR)醫院感染控制與管理的規範與流程，並實施監督與改進。
6.利用感染管理信息和指標指導臨床合理使用抗生素。
7.消毒工作符合《醫院消毒技術規範》、《醫院消毒供應中心清洗消毒滅菌技術操作規範》和《醫院消毒供應中心清洗消毒滅菌效果監測規範》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規範》要求；醫務人員能夠獲得並正確使用符合國家標準的消毒和防護用品；關鍵部門和關鍵部位的管理符合要求。
8.醫院感染管理組織監測醫院感染的危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染的風險、發生率和/或流行率及其變化趨勢，改進診斷和治療過程；定期報告醫院感染監測結果。
五、病案(案)質量管理
(壹)按照《醫療機構病歷管理條例》等相關法律法規的要求，設立病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理和持續改進，並配備相應的設施、設備和人員梯隊。
(二)按規定保存病歷，確保可用性。
(3)建立病歷書寫質量評價機制，定期提供質量評價報告。
(4)利用國際疾病分類與編碼(ICD-10)、中醫疾病分類與編碼(TCD)和手術分類(ICD-9-CM-3)對出院病歷進行分類編碼，建立科學的病歷數據庫管理系統，包括病歷編號與追溯系統和出院病歷信息查詢系統。
第四章藥事管理
壹是加強藥品管理，有效控制藥品質量，確保藥品安全。
二、落實《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理用藥，並有監督機制。
四、有藥品安全監測管理制度，按照規定報告藥品不良反應。
第五章護理質量管理
有健全的護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責和工作規範，落實責任護理措施。
第二，護理人力資源的配置與醫院的職能和任務相壹致，與護理單元護理人員的配置原則和緊急情況下護理人力資源配置的預案相壹致。
三、根據分級護理措施的原則和要求，制定護理質量評價標準，並定期評價。
四、實施整體護理責任制，為患者提供連續、全過程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務到位。
五、手術室、消毒供應中心(室)護理質量管理標準及監控措施。
第六章醫院管理
壹是依法開展實踐活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務的需要。
第三，加強財務和價格管理，規範醫院經濟運行。
四、成立醫療設備管理部門，建立健全醫療設備管理制度。
五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。