腦幹是大腦的壹部分，位於大腦下方，腦幹的延髓與脊髓相連。不規則柱狀。腦幹由延髓、腦橋和中腦組成。
與第3 ~ 12對腦神經相連。腦幹中的白質由腦幹各部分發出的上行和下行傳導束和神經纖維組成。是大腦、小腦、脊髓相互溝通的重要途徑。腦幹中的灰質分散成大小不壹的灰質塊，稱為“神經核”。神經核與接受外周傳入沖動和傳出沖動支配器官活動和上行、下行傳導束的傳導有關。此外，在延髓和腦橋中還有調節心血管運動、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動的反射中樞。如果這些中樞受損，會對心跳和血壓造成嚴重障礙，甚至危及生命。
目的提高腦幹出血的治療成功率。方法積極開展氣管切開、亞低溫治療，降低腦細胞代謝，晶體聯合膠體脫水劑聯合腎臟保護，早期應用抗氧化腦保護劑，早期應用活血化瘀藥物，多學科合作，完善護理和康復訓練。結果18例患者中，12例患者病情好轉出院。2例被鎖定；2例經積極治療病情穩定，因經濟困難放棄治療出院；死亡2例，治療成功率77.8%(包括放棄治療者)。結論腦幹出血的綜合治療成功率高，效果顯著，值得向同行推薦。
關鍵詞:腦幹；腦出血；氣管切開術；低溫；綜合治理
中國圖書館分類號:R743.34
腦幹出血是壹種急性重癥神經系統疾病，預後差，死亡率高。我們最近成功地治療了18例腦幹出血。以下介紹，以饗同仁。
材料和方法
臨床資料:2002.1至2004.7，我科治療腦出血148例，其中腦幹出血18例，占腦出血的12.62%。男10，女8，年齡40-65歲，平均52.4歲。發病形式:所有病例都是動態的。既往有高血壓16例，心肌梗死1例，糖尿病2例，既往無腦出血或腦梗死病史。18患者中，從入院到發病最短時間為1小時，最長為4小時。入院時意識模糊或躁動8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷6例，血壓190 ~ 220/10 ~ 129 mmHg。平均血壓為197±21/118±7 mmhg。所有病例均經CT檢查確診，出血量在1ml ~ 10ml之間。其中單純腦橋出血6例，中腦受累8例，延髓出血4例。6例破裂至腦池環或第四腦室。
治療方法:入住CCU後立即吸氧、心電監護，服用15脫枕平臥，頭部低溫保護，留置導尿，開通靜脈通道(留置針)；即脫水和降低血壓，以及應用腦保護劑；所有打鼾、呼吸不暢的患者均行氣管切開術；無高凝傾向者，入院後應用1止血劑(6-氨基己酸或止血芳香酸)3-4天；48小時後，放置鼻飼管，保證熱量供應和藥物服用；幹燥或高熱患者采用亞冬眠療法；適時應用活血化瘀的中藥；預防感染，加強護理和康復訓練。
結果氣管切開14例，呼吸機輔助12例。住院天數最長50天，最短不到1天，平均20.4天；12例出院(不同程度後遺癥:復視、周圍性面癱、壹肢截癱等。)，並鎖定2例；2例經積極治療病情穩定，因經濟困難放棄治療不到1周。2例患者在入院後12小時內死亡(均拒絕氣管切開)，出血量大於5ml，救治成功率為77.8%(包括救治成功後放棄治療者)。
典型案例:張，男，55歲。發病前，過度勞累，醉酒。早上五點半起床，突然覺得頭暈，右肢無力。打電話120治療，途中嘔吐，小便失禁。隨即，腦部CT顯示:“腦幹兩水平上片狀高密度影，伴有局部水腫至第四腦室和環池受壓。”CCU在6: 30送到。他有4年的高血壓病史，但否認有糖尿病、心肌梗塞和心絞痛病史。入院體檢:T 37.2℃，P 120次/分鐘，血壓192/120 mmHg，清醒，不寧，鼾聲似睡。兩瞳孔呈針尖狀，左眼裂隙比對側小，左側鼻唇溝略淺，右側肢體活動較少，右腳略外展，雙病理征陽性。實驗室檢查:血常規WBC 9.4×109/L，中性77%，淋巴23%；電解質和腎功能正常；CCG:“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷:腦幹出血。即給予鎮靜、降低顱內壓(甘露醇加甘油果糖)和降壓。兩小時後，患者出現呼吸抑制，血氧飽和度(SpO2)由98%降至82%，即氣管切開後，上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復正常。10h小時後，患者體溫升至38.5℃，然後實施亞冬眠療法。進行機械呼吸直至自主呼吸恢復，SpO2維持在98%以上。72小時後使用呼吸機，仍保留氣割插管。鼻飼，每日電解質及腎功能監測，維持水電解質平衡。大劑量維生素C和腦苷肌肽等腦保護劑的應用。住院第六天，投入香丹丸2粒，加5%GS250ml靜點qd。第8天停止冬眠，患者恢復意識。第15天，拔除氣管插管，他可以說話了。CT復查多次。第20天CT顯示腦幹血腫完全吸收。第25天，患者復視，左側周圍性面癱，右側肢體肌力5- 0，出院。前期功能性姿勢和被動運動的放置，後期肢體和語言功能的訓練貫穿始終。
討論本組治療成功率高的經驗主要在於:①消除顧慮，積極實施氣管切開術；②應積極采用冬眠療法和頭部低溫保護，降低腦細胞代謝，但早期使用喚醒劑應盡量減少患者腦功能負荷；③積極有序的降顱內壓治療:晶體脫水劑聯合膠體脫水劑(人血白蛋白)；④早期應用抗氧化劑等腦保護劑；⑤活血化瘀類中成藥制劑適時投入使用；⑥補充營養，維持水、電解質和酸堿平衡；⑦重點護理；⑧腦血管疾病綜合治療體系的建立和運行(卒中單元和多學科合作理念的落實)。
腦幹出血伴延髓麻痹，打鼾使頭部搖擺振動，不利於腦保護，勢必加重病情。以前因為擔心護理工作強度和手術風險，對氣管切開術的實施持謹慎態度。將伴有大聲鼾聲的腦幹出血作為全肺切除術的指征是壹種大膽的評價。亞低溫治療可以減少組織的耗氧量和代謝，提高對缺氧的耐受力，減輕腦水腫，保護血腦屏障[1]。早期應用亞低溫療法還可以預防或減輕腦損傷後的反應性高熱，延長脫水劑的作用時間。還能為持續出血者止血[2]；避免在關鍵急性期過早使用腦細胞興奮激活藥物，是對腦細胞最好的保護；在降低顱內壓的治療中，尤其是老年患者，甘露醇的用量要慎重，最好輔以甘油和果糖。人血白蛋白的應用不僅是增強免疫力和營養支持的優良藥物，也是改善體內膠體滲透壓、降低顱內壓的良藥。腦細胞保護劑的應用，包括鈣拮抗劑、自由基清除劑和興奮性氨基酸的NMDA受體拮抗劑，有利於腦幹出血的治療。近年來，活血化瘀法在急性腦出血的治療中受到重視[3]。根據中醫“經血離絡為瘀血”、“瘀血不去，新血不生”、“治風在先，活血自熄”等理論，結合臨床客觀“血瘀證”的依據和腦出血的自停。早期使用活血化瘀藥物對高血壓腦出血有較好的治療效果，安全有效[4]。早期應用抗生素和抗潰瘍藥物對預防感染和消化性潰瘍是必要的。補充營養，維持水電解質平衡，是不可忽視的重要環節；引入“卒中單元”概念，多學科合作，全面規範的整體護理和康復訓練是腦幹出血成功治療的保障。
參考
1.黃如訓、梁、劉編著。臨床神經病學[M]。第壹版:人民衛生出版社。1996.172-173.
2.秦德英，李向峰。亞低溫輔助治療腦出血[J].中原醫學雜誌. 2003，30 (7): 24-25
3.王偉。近年來活血化瘀法治療急性腦出血的研究概況[J].現代中西醫結合雜誌. 2002，11 (7): 672-674
4.黃英。活血化瘀藥早期治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜誌. 2000，7 (5): 279-281
註:本文發表於《中華神經醫學雜誌》2005年6月第4卷第1期第83-84期。
作者:陳建，福建三明中西醫結合醫院神經內科主任。
延髓的尾端在枕骨大孔處與脊髓相連，中腦的頭端與間腦相連。延髓和腦橋位於顱底的斜坡上。
腦幹的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要的生理功能，都與腦幹的功能有關。
通過脊髓傳入大腦的神經沖動是以交叉方式進入的:來自脊髓右側的沖動先傳到腦幹左側，再送到大腦；從脊髓左側來的，送到腦幹右側，再送到大腦。