xuè yǒu bìng
2 英文參考hemophilia [國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]
haemophilia [21世紀雙語科技詞典]
3 概述血友病（hemophilia）是壹種遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病[1]。分為血友病A和血友病B兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，後者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏[1]。
血友病的主要病理變化是凝血過程的第壹階段——凝血活酶生成障礙。其主要特征為凝血時間延長，終身具有自發性或輕微損傷後出血傾向。
血友病的遺傳方式為X染色體連鎖隱性遺傳，患病基因位於X染色體[1]。男性的性染色體為XY，若X染色體攜帶血友病基因，不能正常合成FⅧ或 FⅨ，即為血友病患者[1]。女性的性染色體為XX，即使壹條X染色體攜帶血友病基因，另壹條X染色體仍能合成正常量50%左右的FⅧ或FⅨ，故壹般無出血表現，但為血友病攜帶者[1]。血友病患者和攜帶者通過X染色體將疾病遺傳給下壹代[1]。
血友病的發病率沒有種族或地區差異。在男性人群中，血友病A的發病率約為1/5000，血友病B的發病率約為1/25000[1]。其中以血友病甲較為多見，占77%，血友病乙約占19.6%。血友病甲缺乏因子Ⅷ，血友病乙缺乏因子Ⅸ，兩者均通過性染色體隱性遺傳，男性發病，女性傳遞，女性傳遞者雖有程度不同的因子Ⅷ或因子Ⅸ活性減低，但壹般無出血表現。約有30%的血友病患者家族中無同樣疾病或有關檢查異常發現，可能是由於基因突變所致。
血友病主要是由於遺傳所致，只有基因治療才能根治。目前只能采取預防出血及對癥治療。血友病甲嚴重者由於關節腔反復出血，可造成關節畸形致殘。產前診斷，優生優育對本病發病率的控制尤為重要。
4 血友病的流行病學資料血友病的發病率沒有種族或地區差異。在男性人群中，血友病A的發病率約為1/5000，血友病B的發病率約為1/25000[1]。其中以血友病甲較為多見，占77%，血友病乙約占19.6%。血友病甲缺乏因子Ⅷ，血友病乙缺乏因子Ⅸ，兩者均通過性染色體隱性遺傳，男性發病，女性傳遞，女性傳遞者雖有程度不同的因子Ⅷ或因子Ⅸ活性減低，但壹般無出血表現。約有30%的血友病患者家族中無同樣疾病或有關檢查異常發現，可能是由於基因突變所致。
5 血友病的遺傳方式血友病的遺傳方式為X染色體連鎖隱性遺傳，患病基因位於X染色體[1]。男性的性染色體為XY，若X染色體攜帶血友病基因，不能正常合成FⅧ或 FⅨ，即為血友病患者[1]。女性的性染色體為XX，即使壹條X染色體攜帶血友病基因，另壹條X染色體仍能合成正常量50%左右的FⅧ或FⅨ，故壹般無出血表現，但為血友病攜帶者[1]。血友病患者和攜帶者通過X染色體將疾病遺傳給下壹代[1]。
6 血友病的診斷 6.1 病史提問註意：①發病的年齡，有無家族病史。②是否有反復自發出血或易出血不止的病史。③出血的部位。④是否服用影響凝血的藥物。
6.2 臨床癥狀患者容易發生輕微外傷後出血不止或自發性出血[1]。最常見的出血部位是關節，其次是軟組織包括肌肉、皮膚黏膜出血[1]。
關節出血為血友病特征，常反復發生。血腫壓迫組織或器官可出現相應癥狀。其他部位出血有皮膚、粘膜及肌肉出血，多發生在外傷後，也可有自發出血者。內臟出血：可有嘔血、便血、尿血及咯血，顱內出血少見。
嚴重出血包括內臟出血，如泌尿道和消化道出血[1]。致死性出血多為中樞神經系統出血[1]。外傷或手術後延遲性出血是本病的重要特點[1]。
6.3 體檢發現皮膚瘀斑，如為外傷：傷口滲血不止，或局部血腫伴壓痛，關節腫脹、壓痛、活動障礙，反復關節出血病人可見關節畸形及功能障礙。
6.4 出凝血功能初篩試驗血小板計數正常，凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）和出血時間正常，纖維蛋白原定量正常[1]。激活的部分凝血活酶時間（APTT）延長或輕度延長，輕型患者可以正常[1]。
出血時間正常；凝血時間延長；凝血酶原時間（PT）正常；活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，能被正常新鮮血漿或硫酸鋇吸附血漿糾正者為血友病甲（A）；能被正常血清糾正，但不被硫酸鋇吸附血漿糾正者為血友病乙（B）。
6.5 確診試驗血友病的確診有賴於FⅧ活性（FⅧ:C）、FⅨ活性（FⅨ:C）以及血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測定[1]。
血友病A患者FⅧ：C減低或缺乏，vWF: Ag正常，FⅧ:C/vWF:Ag明顯降低[1]。
血友病B患者FⅨ:C減低或缺乏[1]。
6.6 臨床分型根據凝血因子活性水平的高低，血友病分為輕型（活性>5%～40%）、中間型（活性1%～5%）和重型（活性<1%）[1]。
輕型患者壹般很少出血，只有在損傷或手術後才發生，罕見自發性出血[1]。
重型患者則自幼即有出血，甚至出生時即出現臍帶殘端出血不止[1]。
中間型患者出血的嚴重程度介於輕型和重型之間[1]。
6.7 血象壹般無貧血，白細胞、血小板計數正常。
6.8 鑒別診斷應註意：
①血友病甲和血友病乙之間的鑒別；
②與血管性血友病的鑒別；
③與其它凝血因子缺乏疾病的鑒別。
7 血友病的治療方案 7.1 凝血因子替代治療補充患者缺乏的凝血因子，是目前最常用和最有效的治療和預防出血的方法[1]。
血友病A患者首選FⅧ制劑，包括病毒滅活的人血漿源性FⅧ濃縮劑（凍幹人凝血因子Ⅷ）和人基因重組FⅧ制劑[1]。每千克體重輸註1單位 FⅧ可使體內FⅧ:C提高2%，可依此和需要提升的因子水平計算每次的凝血因子輸註量[1]。FⅧ在體內的半衰期為8～12小時，若要使體內FⅧ:C保持在壹定水平，可每8～12小時輸註壹次[1]。無條件輸註FⅧ制劑者，可選用冷沈澱或新鮮冰凍血漿等[1]。
血友病B患者首選FⅨ制劑[1]。國內沒有人血漿源性FⅨ制劑純品，目前主要采用病毒滅活的血源性凝血酶原復合物（凍幹人凝血酶原復合物），也可輸註人基因重組FⅨ制劑[1]。每千克體重輸註1單位FⅨ制劑可使體內 FⅨ:C提高1%。FⅨ在體內的半衰期約為24小時，故要使體內FⅨ:C保持在壹定水平，需每天輸註壹次[1]。無條件輸註FⅨ制劑者，可選用新鮮冰凍血漿等[1]。
①血友病甲：輸冷沈澱物、新鮮冰凍血漿或因子VIII濃縮物。劑量：輕度關節積血、深部血腫者：因子VIII活性應提高到15％～30％，需輸註10～15U/kg（因子VIII 1個單位相當於正常血漿1ml所含的濃度）；嚴重關節積血和深部血腫：因子VIII活性應提高到40％～50％，需輸註15～25U/kg；需作大手術者：因子VIII活性應提高到60％～70％以上，需輸註30～50U/kg。計算公式：需輸註因子VIII劑量（U）＝預期達到濃度（U/ml）′40ml/kg′病人體重（kg）。如：要使60kg重的重型血友病甲患者血漿因子VIII活性提高到50％，需輸註因子VIII劑量0.5U/ml′40ml/kg′60kg＝1200（U）。因子VIII在循環中的半衰期約10～12h，應輸註2～3次/d。
②血友病乙：治療原則同血友病甲。輸新鮮冰凍血漿、因子IX濃縮物。劑量：開始劑量40～60U/kg，維持量20U/kg，1次/d（因子IX半衰期較長：20～24/h）。
註意：血友病患者無論是輸註血源性凝血因子還是基因重組的凝血因子，均有可能產生抗體，即凝血因子抑制物[1]。以血友病A為例，輸註FⅧ制劑後15%～30%的患者會產生抗體[1]。抗體產生後會中和輸入的凝血因子，降低止血效果[1]。接受凝血因子輸註的患者應定期檢測抑制物，尤其是當輸註的效果不如從前時[1]。血友病A患者產生FⅧ抑制物後可換用凍幹人凝血酶原復合物治療出血[1]。
7.2 其他止血藥物治療（1）1去氨基8D精氨酸加壓素（DDAVP）:每次劑量壹般為0.3μg/kg體重，用50ml生理鹽水稀釋後靜脈滴註，15～30分鐘以上滴完，每12小時1次，1～3天為壹療程。該藥多次使用後療效差，如效果不佳時應及時補充FⅧ制劑[1]。此藥主要用於輕型血友病A[1]。少數中間型血友病A可能也有效[1]。DDAVP可致水瀦留等不良反應，幼兒應慎用，2歲以下兒童禁用[1]。
（2）抗纖溶藥物：常用藥物有氨甲環酸、氨基己酸等[1]。口腔出血可含服氨甲環酸[1]。泌尿系統出血時禁忌使用氨甲環酸等抗纖溶藥物[1]。
（3）止痛藥：關節和肌肉出血時可引起疼痛，止痛時禁用阿司匹林和非甾體抗炎藥等影響血小板功能的藥物，可選用對血小板功能無明顯影響的藥物，如對乙酰氨基酚、COX2抑制劑、曲馬多和嗎啡等[1]。
7.3 手術治療關節嚴重畸形，影響正常活動者，在嚴格替代治療情況下，可行矯形手術。
7.4 局部出血的處理壓迫止血為主。
7.5 註意事項避免外傷和手術，如發生關節出血，應固定患肢。忌服阿斯匹林等影響凝血藥物。
凝血酶原復合物由於含有多種凝血因子，有誘發血栓的風險[1]。凝血酶原復合物應避免抗纖溶藥物同時使用，以免增加血栓風險[1]。
7.6 轉診